Daniel Nicolai Guldberg og Merethe Nilsen
Foto: Privat

Daniel (43) døde alene på akuttmottaket

HAUKELAND (NRK): Hjertesyke Daniel Nicolai Guldberg utløste alarmen, men ingen på sykehuset kom for å hjelpe. En time senere ble han funnet død. Sykehusledelsen hadde i minst to år visst at avdelingen var underbemannet.

– Daniel var veldig glad i å lage ablegøyer, og vi spøkte alltid veldig mye sammen. Samtidig var han veldig opptatt av rettferdighet. Han var en sånn som garantert hadde villet at denne historien skulle ha kommet ut.

Da Merethe Nilsens (44) vekkerklokke som vanlig ringte klokken halv seks mandag morgen 15. oktober i år, skjønte hun at dette ikke kom til å bli en vanlig dag.

Kvelden i forveien hadde Daniel Nicolai Guldberg (43) merket ubehag i brystet. Han fortalte det til samboeren, og de kom frem til at det kunne være en lungebetennelse på gang.

– Men da jeg våknet på mandagen, var Daniel allerede våken. Det var unormalt. Da sa han at han hadde så vondt at han ikke hadde fått sove, forteller Merethe.

Kjente smerter i armene

Smertene hadde blitt sterkere, de strålte ut i armene. 43-åringen som ellers var frisk og aldri hadde hatt hjerteproblemer, hadde fått vondt for å puste.

Men samtidig var smertene og plagene litt til og fra. Så da Daniel ringte fastlegekontoret og fortalte hvordan han hadde det, fikk han ikke time før på ettermiddagen.

Merethe valgte likevel å ringe sjefen sin for å si at hun måtte bli hjemme fra jobb. Hun jobber i hjemmesykepleien, og har sett mange pasienter bli sendt til sykehus med brystsmerter.

– Av og til er det noe, og av og til er det ikke noe. Jeg ville uansett være i nærheten i tilfelle det skulle skje noe med ham, forteller hun.

Daniel og Merethe holdt seg hjemme, og plagene ble verken større eller mindre utover dagen. Men da legetimen endelig kom, forsto fastlegen straks alvoret.

Legen ville bestille ambulanse, men Daniel ville at Merethe skulle kjøre ham til Haukeland.

I bilen fikk han et smerteutbrudd som virkelig skremte samboeren. Men like etter ble det bedre, og han holdt ut den rundt 20 minutter lange bilturen fra hjemmet på Sotra.

Klokken 18.20 gikk de to inn døren på akuttmottaket ved mottaksklinikken på sykehuset. Akkurat da kom de kraftige smertene tilbake.

– Han måtte sette seg ned på gulvet, fordi han hadde så vondt, forteller Merethe.

Merethe Nilsen

MISTET SAMBOEREN: Merethe Nilsen fulgte samboeren inn døren her på akuttmottaket på Haukeland. Etter en stund dro hun hjem for å hente tingene hans. Hun ventet på beskjed om hvilken avdeling Daniel ble innlagt på. I stedet kom telefonen om at samboeren var død.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Merethe dro hjem

Fordi Daniel ikke hadde noen relevant sykdomshistorikk, mistenkte mottakslegen akutt hjertesykdom. De gjorde EKG-undersøkelse av hjertet. Merethe sto ved sengen. Daniel hadde sagt at han følte seg bedre.

– Og da de begynte med EKG, sa Daniel til meg: «Du trenger jo ikke være her nå, mens de driver med alle disse undersøkelsene. Så du kan jo reise hjem og hente tingene», forteller hun.

Samboerparet tok farvel. De avtalte at Daniel skulle gi beskjed om hvilken avdeling han ble innlagt på når han var ferdig med undersøkelsene, slik at Merethe kunne komme dit med tingene hans.

Det ble det siste Daniel og Merethe sa til hverandre.

– Jeg har slitt veldig med skyldfølelse for at jeg reiste hjem, selv om jeg har fått beskjed av alle om at jeg ikke skal ha det, sier Merethe.

Ble plassert på enerom alene

EKG-undersøkelsen viste at Daniel kunne ha hatt hjerteinfarkt, og at hjertet kanskje ikke fikk nok surstoff.

Akuttmottaket på Haukeland kategoriserer pasienter som «grønne», «gule», «oransje» og «røde», etter hvor kritisk det er å gi dem rask behandling. Legene hadde oppfattet ham som stabil og smertefri under undersøkelsene.

Daniel ble likevel plassert i «oransje» kategori, og var altså blant pasientene det hastet nest mest å hjelpe. Men mandag er den travleste dagen på akuttmottaket, og legene og de tolv sykepleierne som var på jobb, var opptatte med de «røde» pasientene.

Pågangen var dessuten så høy og bemanningen så lav denne dagen, at mottakets vaktleder, som skal ha oversikt over alle pasientene, måtte trå til for å hjelpe en av de «røde» pasientene.

Fordi alle sengeplassene var opptatte på det mest brukte pasientrommet, ble Daniel lagt på et enerom vegg i vegg.

En sykepleier fulgte ham inn. Hun fortalte Daniel at den ansvarlige sykepleieren og legen skulle komme snart, og så ikke noe tydelig behov for å overvåke ham.

Daniel utløste alarmen

Men etter en knapp halvtime alene på rommet, hadde Daniels tilstand endret seg.

43-åringen dro i alarmsnoren sykepleieren hadde bedt ham bruke hvis han trengte hjelp. Hva som skjedde i rommet, og hvordan han hadde det, vet ingen.

Frem til legen kommer for å gjøre videre undersøkelser, skal pasienter med «oransje» hastegrad etter rutinene undersøkes av sykepleier hver halvtime. Slik kan man raskt oppdage eventuelt forverret tilstand.

Men da Daniel Nicolai Guldberg utløste alarmen klokken 19.10 mandag 15. oktober, kom ingen ham til unnsetning.

Minuttene gikk, men ingen sykepleiere eller leger dukket opp. 43-åringen ble liggende alene, mens alarmen fortsatte å ringe.

Lenge.

Ble funnet død

Hele 44 minutter tok det, før alarmen endelig ble stoppet. Hvordan det skjedde, og hvem som eventuelt gjorde det, er ikke kjent.

Men det som er sikkert, er at Daniel heller ikke da fikk hjelp. Han kjempet for livet, helt alene på sykehuset.

Først en drøy time etter at han ringte i alarmen, og 20 minutter etter at den ble slått av, kommer noen inn døren. Det er en student som jobber på akuttmottaket.

Da er det for sent.

Daniel Nicolai Guldberg og Merethe Nilsen

SAMBOERE: Daniel bodde i Oslo, men flyttet inn til Merethe på Sotra. De to rakk å være samboere i to år før han døde. – Vi snakket om å få barn, selv om det kanskje var litt sent for oss, forteller Merethe.

Foto: Privat

Merethe var lettet

Omtrent på samme tid sender Merethe en melding til Daniels mobiltelefon. Hun venter på å få vite hvilken avdeling hun skal dra til.

Hun føler uro, fordi hun ikke har hørt noe. Likevel, som ansatt i hjemmesykepleien, vet hun at slike undersøkelser kan ta en del tid.

Etter en stund mister hun tålmodigheten. Hun lurer på hvordan det går med samboeren. Hun synes hun har ventet lenge uten å høre noe.

Hun er i ferd med å lete frem akuttmottakets telefonnummer. Da ringer i stedet akuttmottaket til henne.

En stemme sier at Daniel er død.

43-åringen har blitt funnet livløs på gulvet av studenten som kom inn i rommet. Han var blå i ansiktet. Hjertestans-teamet ble tilkalt, men gjenopplivning var nytteløst.

Merethe bryter sammen.

– Jeg hadde snakket med en venninne mens jeg ventet, og sa til henne at jeg hadde blitt ti kilo lettere da vi gikk inn på sykehuset. Jeg var så redd for at det skulle skje noe med ham på veien i bilen, men på sykehuset var han jo trygg.

Politiet og Helsetilsynet varsles. Politiet starter undersøkelser, mens Helsetilsynet delegerer saken til Fylkeslegen i Hordaland, som åpner tilsynssak.

Obduksjonen viser at Daniel hadde hatt hjerteinfarkt, og obduksjonslegen konkluderer med at han sannsynligvis døde av akutt hjertesvikt.

Fikk ikke forsvarlig behandling

Fylkeslegen har gjennom de to siste månedene etter Daniels død intervjuet sykepleiere, leger og ledere på Haukeland. De har gjennomgått rutiner og avviksmeldinger fra de relevante avdelingene.

Nå er konklusjonen klar:

«Daniel Nicolai Guldberg fikk ikke forsvarlig behandling da han døde i akuttmottaket den 15.10.2018».

Det gikk halvannen time fra Daniel ble lagt på enerommet i 18.45-tiden til han fikk tilsyn i 20.15-tiden. Det var uforsvarlig, fastslår fylkeslegen i den endelige tilsynsrapporten. Det var også uforsvarlig ikke å respondere da Daniel, en «så alvorlig syk pasient», utløste alarmen.

Nøyaktig hvorfor alarmen ringte i 44 minutter, og hvorfor ingen gikk inn til Daniel før 20 minutter etter at den ble slått av, har ikke fylkeslegen klart å finne ut av.

«En varslet katastrofe»

Likevel kritiseres ingen av sykepleierne eller legene som var på jobb denne mandagen i oktober. Sykepleierne prioriterte riktig blant pasientene de hadde, og legene «gjorde så godt de kunne innenfor de rammene som var gitt».

Det er systemet som har sviktet, fastslår fylkeslegen. Bemanningen på akuttmottaket var for lav, og arbeidsbelastningen for stor.

Og slik hadde det vært lenge. Undersøkelsene har avdekket at lav bemanning på akuttmottaket har vært et stort og gjennomgående problem i rundt to år.

Gjentatte ganger har ansatte varslet om farene ved underbemanningen.

«Pasientsikkerheten er ofte truet», opplyser leger og sykepleiere til fylkeslegen.

Vaktlegene omtaler Daniels dødsfall som en «varslet katastrofe» de lenge har fryktet ville inntreffe, ifølge rapporten.

Derfor peker fylkeslegen på sykehusledelsen som ansvarlige for 43-åringens død.

«Årsaken til svikten er sammensatt og er å finne i svikt i styring og ledelse. [ ...] Ansvaret for svikten blir lagt til administrerende direktør», sammen med ledere ved mottaksklinikken, hjerteavdelingen og medisinsk avdeling, heter det i tilsynsrapporten.

Det har tatt lengre tid enn ønskelig. Det må jeg ta ansvar for.

Eivind Hansen, adm. dir. i Helse Bergen
Eivind Hansen

FÅR ANSVARET: «Ansvaret for svikten blir lagt til administrerende direktør» (Eivind Hansen, bildet), sammen med ledelsen ved mottaksklinikken, hjerteavdelingen og medisinsk avdeling, heter det i tilsynsrapporten.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Ansatte hadde advart ledelsen i to år

De første interne advarslene kom like etter at mottaksklinikken åpnet for vel to år siden.

Den nye klinikken, der akuttmottaket er en av avdelingene, skulle gjøre Haukeland mer effektive i mottaket av pasienter og fordelingen av dem til sengeposter på andre avdelinger.

Men to og et halvt år senere preges klinikken fortsatt av uklar ansvarsfordeling mellom mottaksleger og vaktleger, kapasitetsproblemer på akuttmottaket og dårlig pasientflyt fra akuttmottaket til andre avdelinger, ifølge fylkeslegen.

Leger og sykepleiere forteller at arbeidsdager med stort tidspress er normalsituasjonen.

Daglig skjer det at pasienter som Daniel Nicolai Guldberg, som ifølge rutinene skal undersøkes av lege innen ti minutter etter ankomst, må vente i over en time.

I tillegg til avviksmeldinger fra leger og sykepleiere, har både ledelsen ved akuttmottaket, verneombud og tillitsvalgte, dokumentert og meldt fra om en rekke avvik fra rutinene sykehuset har vedtatt at de skal følge.

Sykehussjef Eivind Hansen sier de har jobbet hardt for å finne løsninger på situasjonen, økt bemanningen noe, og innført flere tiltak. Men fortsatt rapporterer ansatte om at lav bemanning truer pasientsikkerheten, ifølge fylkeslegen.

Ber politiet vurdere å bøtelegge sykehuset

Etter å ha gransket saken, ber fylkeslegen nå politiet etterforske om Haukeland bør bøtelegges etter Daniels død.

Anbefalinger om etterforskning med tanke på foretaksstraff gis i saker der «ledelsen i virksomheten kunne ha forebygget [ ...] eller på andre måter forhindret hendelsen», står det i brevet til politiet.

«Ledelsen har vært kjent med situasjonen i minst to år, uten å løse den», fastslår fylkeslegen.

Politiet har allerede gjort en del i saken, og skal nå gjennomgå den endelige tilsynsrapporten før de bestemmer seg for hva de skal gjøre videre.

– Vi har hele tiden vært i dialog med fylkeslegen, som gjør grundige undersøkelser i saken, og vi har også gjort egne undersøkelser og avhør for å avklare hva som har skjedd. Vi vil gjennomgå uttalelsen fra fylkeslegen og den endelige rapporten for å få avklart hvilke ytterligere undersøkelser som må gjøres, sier politiadvokat Cathrine Krohn.

Cathrine Krohn

FORETAKSSTRAFF: Fylkeslegen anbefaler politiadvokat Cathrine Krohn å etterforske Haukeland med tanke på eventuell foretaksstraff etter Daniel Nicolai Guldbergs død.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Søsteren: – Jeg klandrer Helse-Norge

Merethe Nilsen har hatt det tøft etter at hun mistet Daniel. Men hun er glad årsakene til samboerens død blir grundig undersøkt.

Det er ikke sikkert livet hans kunne vært reddet uansett. Men for henne er det vanskelig å slå seg til ro med at ingen prøvde.

– Vi tror jo at våre kjære er trygge når de er på sykehus. At det har gått to år med advarsler uten at noe har skjedd, er jo nesten utrolig. Det er bra de går i dybden for å finne problemet, synes hun.

Daniels søster Annette Guldberg er også glad for at saken blir tatt tak i. Selv om hun sier det er tøft å tenke på at det er brorens død som utløser en eventuell politietterforskning.

Søsteren klandrer ikke de ansatte på Haukeland for det som skjedde.

– Jeg klandrer Helse-Norge. Det er nesten ufattelig, i verdens rikeste land, at bemanningsproblemer kan føre til at noen dør. Han var 43 år gammel ... Det er hinsides all fornuft, sier hun.

Direktøren kjente godt til problemene

På akuttmottaket jobber også leger fra hjerteavdelingen, lungeavdelingen og medisinsk avdeling. Ledelsen ved avdelingene forteller at de har vært kjent med den «vedvarende pressede situasjonen», og om mange møter for å løse den.

Men de har ikke gjort nok, ifølge rapporten.

Det er «svært alvorlig» at avdelingsdirektørene i lang tid har latt vaktsituasjonen på akuttmottaket medføre en betydelig og alvorlig risiko for pasientsikkerheten, fastslår fylkeslegen.

Også administrerende direktør Eivind Hansen var godt kjent med situasjonen på akuttmottaket, ifølge rapporten. Han har deltatt i flere møter, vært involvert i prosessene, og blitt varslet både av ledere og tillitsvalgte, og gjennom e-poster og avviksmeldinger.

I et internt notat 2. september i år, ba Hansen avdelingsdirektørene komme opp med en løsning på bemanningssituasjonen innen oktober, og satte sykehusets personaldirektør til å lede arbeidet.

Men fordi det gikk så lang tid med advarsler uten at en god permanent løsning kom på plass, plasserer fylkeslegen det øverste ansvaret for dødsfallet på akuttmottaket hos den administrerende direktøren.

Når risikoen for pasientene over lang tid har vært høy, og klinikklederne ikke har funnet forsvarlige løsninger, er det Hansens ansvar å gripe inn, fastslår fylkeslegen.

Helga Arianson

«EN VARSLET KATASTROFE»: Vaktleger på Haukeland omtaler Daniels dødsfall som en «varslet katastrofe» de lenge hadde fryktet ville inntreffe, ifølge fylkeslege Helga Ariansons endelige tilsynsrapport.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Direktøren: – Vi lyktes dessverre ikke raskt nok

Tilsynsrapporten viser at det er gjort flere midlertidige tiltak for å bedre situasjonen. Det er ansatt sengeplasskoordinator, og innført kapasitetsmøter og rutiner for å tilkalle ekstra ressurser.

I 2018 er sykepleierbemanningen på akuttmottaket styrket med fire årsverk, og en ekstra sykepleier på vakt i helgene. Tidligere denne måneden, altså etter Daniels død, ble det satt inn to ekstra leger.

Nå er også et nytt forslag til en bedre vaktordning lagt frem, og den administrerende direktøren forventer å innføre den raskt, ifølge rapporten.

Til NRK sier Hansen at Daniels dødsfall er en svært tragisk hendelse som ikke skulle skjedd, og som de beklager på det sterkeste.

Han understreker at de har jobbet med vaktordningen og andre risikoreduserende tiltak over tid, og innført flere av dem.

– Dessverre hadde vi ikke lyktes med å komme i mål med alle prosesser før denne hendelsen skjedde. Det gjelder blant annet vaktordningen, sier Hansen.

På spørsmål om hvorfor han ikke selv grep inn, etter de mange advarslene om pasientsikkerheten, sier Hansen at innføring av mottaksmodellen har vært en svært stor endring for sykehuset.

– For meg som øverste leder har det vært viktig å få med alle, for å sikre et best mulig resultat. Men det har tatt lengre tid enn ønskelig. Det må jeg ta ansvar for, sier Hansen.

Anne Taule, klinikkdirektør akuttmottaket Haukeland universitetssjukehus

– VI ER LEI OSS: – Dette skulle ikke skjedd. Vi er lei oss for at vi ikke klarte å gi pasienten den behandlingen han skulle hatt, sier Anne Taule, leder for mottaksklinikken og ansvarlig for akuttmottaket.

Foto: Marit Stensby / NRK

– Var trolig dårligere enn undersøkelsene viste

Hansen gjentar overfor NRK at den nye vaktordningen skal innføres innen kort tid, og sier han neste år omprioriterer 20 millioner kroner til styrket bemanning på akuttmottaket.

Direktør for mottaksklinikken og ansvarlig for akuttmottaket, Anne Taule, sier de er lei seg for at de ikke klarte å gi Daniel den behandlingen han skulle hatt.

– Årsakene til at han lå uten tilsyn mye lenger enn rutinene våre tilsier, er sammensatte og et resultat av flere uheldige omstendigheter. I ettertid forstår vi også at pasienten trolig var dårligere enn våre undersøkelser viste, sier Taule til NRK.

Hun peker på at de har styrket sykepleierbemanningen i akuttmottaket, og gjort andre tiltak for at slike hendelser ikke skal skje igjen.

– For oss er det for sent

Kommende onsdag er det styremøte i Helse Bergen. Styret har bestilt en orientering fra Haukeland-ledelsen om bemanningsutviklingen i mottaksmodellen.

Merethe håper at det at hun forteller samboerens historie, kan bidra til å hjelpe andre. Det håper også Daniels søster.

– Men for oss er det jo uansett for sent, konstaterer Annette Guldberg.

Merethe og Daniel rakk å være samboere i to år. 43-åringen ble bisatt ved Vestre gravlund i Oslo, der han ligger ved siden av sin far.