Tre sjukehus svikta Edel Marie (69) før ho døydde

– Helsevesenet tok livet av mamma, seier Anita Høyvik.

Ho og faren Mads Almås møter NRK heime på Sola. Det er gått snart to år sidan mora, Edel Marie Almås frå Stord, gjekk bort. Endeleg har Fylkesmannen i Vestland levert konklusjonen etter det tre månader lange sjukehusopphaldet:

Både Haukeland universitetssjukehus, Stord sjukehus og Haugesund sjukehus feila i å gje henne forsvarleg helsehjelp.

– Det er tragisk, seier enkemannen Mads Almås.

Hasteoperert

Historia byrja i august 2017. Edel Marie Almås var ei frisk og rask 69-åring, men blei akutt sjuk på besøk i Bergen. Smertar i magen spreidde seg til ryggen.

Kvinna blei sendt i ambulanse til Haukeland og hasteoperert. Legane fann ei utposing på hovudpulsåra som hadde sprokke.

– Det stod om livet, seier dottera.

Operasjonen gjekk bra, men familien fekk vite at helsetilstanden var dårleg. Almås hadde hatt hjartestans og nyresvikt.

Ei lang reise

No byrja ei lang og smertefull reise for Almås, dokumentert gjennom ein detaljert logg på 22 sider som sjukepleiar og dotter Anita Høyvik har sendt til Fylkesmannen.

• 6. september 2017: Etter 13 dagar på Haukeland blir det vedtatt å flytte Almås til heimesjukehuset på Stord. Der skal ho få sårbehandling og dialyse. Kirurgisk avdeling på Stord får ikkje beskjed.
• 16. september: Ho blir utskriven til interkommunal døgnavdeling (IDA) på Stord. Dette kjem svært overraskande på familien.
• 18. september: Almås vert på nytt innlagt på Stord sjukehus grunna infeksjon i såra.
• 8. oktober: Ho vert sendt til Haugesund sjukehus. Helsetilstanden er forverra.
• 7. november: Almås vert sendt tilbake til Stord sjukehus, mot eiga og familiens vilje.
• 16. november: Almås døyr på sjukehuset om natta.

Familien meinte at Almås ikkje fekk forsvarleg helsehjelp. Det har Fylkesmannen no sagt seg einig i, etter ei klagebehandling som tok 15 månader, tre gonger så lenge som dei rekna med.

Gav ikkje flyttebeskjed

– Det var dårleg kommunikasjon mellom avdelingane og mellom sjukehusa, seier Høyvik.

Ho følgde mora tett gjennom sjukdomen.

Då Haukeland vedtok å sende Almås til Stord sjukehus, fekk ikkje kirurgisk avdeling på Stord beskjed om overflyttinga. Dei fekk heller ikkje vite kva for medisin Almås skulle ha. Det viste seg at sjukehuset på Stord ikkje hadde rett medisin på lager.

– Hadde eg fått den informasjonen med ein gong, hadde eg besørga at kona mi hadde returnert til Haukeland. Først eitt år etter at kona mi var død, fekk eg vite at dei ikkje hadde rett kunnskap om pumpa ho trengde, fortel enkemannen.

Fekk ikkje nok mat

Familien registrerte at Almås blei stadig tynnare.

– Ho fekk ikkje i seg nok mat fordi ho måtte faste så mykje og så lenge medan ho venta på operasjonar, seier Høyvik.

Fordi mora blei kategorisert som smittefarleg pasient, blei ho ofte prioritert sist i operasjonssalane. Ein lege i Haugesund konkluderte seinare med at Almås ikkje hadde vore smittefarleg for andre pasientar.

Først då Almås kom til Haugesund i oktober, noterte helsepersonellet at det var bekymring for om ho fekk i seg nok mat.

Fylkesmannen slår fast at Almås sjeldan blei vegen, derfor finst det ikkje sikre tal for vekttap eller underernæring. Dei meiner likevel at både Haugesund og Stord sjukehus svikta i å gje Almås tilstrekkeleg mat, og at dei burde sett i gang ernæringstiltak tidlegare.

Ulik behandling

Familien observerte fleire tilfelle der dei meinte at såra til mora ikkje blei tilstrekkeleg behandla, og at det rådde usemje om kva for medisinering ho burde få.

«Ulike legar hadde [...] over tid ulike tilnærmingar til korleis trykkavlastinga skulle skje», skriv Fylkesmannen, og slår fast at sårstellet både på Stord og i Haugesund ikkje var fagleg forsvarleg.

– Når du ikkje får nok mat, drikke eller stell, går det gale, seier Høyvik.

«Gjer inntrykk»

Lenge før tilsynet vart avslutta har Helse Fonna innrømma at dei gjorde fleire feil i behandlinga av Almås, både på Stord og i Haugesund. I eit notat til Fylkesmannen frå juli 2018 skreiv dåverande klinikkdirektør Anne Karin Fossdal:

«Det gjer inntrykk å lese ei oppsummering av eit pasientforløp på ein slik måte. Me vil takke pårørande for innspel, og for at dei stiller spørsmål slik at me kan lære av feil og forbetre oss».

Fossdal skreiv at Helse Fonna svikta i å koordinere helsetenester og i å overføre informasjon mellom avdelingane.

«Observasjonar gjort av pårørande og vår eigen gjennomgang tyder på at det tidvis også har vore svikt i rutinar knytt til dokumentasjon og utøving av grunnleggande sjukepleie».

– Eg vil beklage for at ho ikkje fekk god nok behandling, seier direktør Olav Klausen i Helse Fonna.

– Vi kjem til å bruke denne saka i opplæring internt. Vi meiner vi har gode rutinar, men dei svikta i dette tilfellet, seier Klausen.

– For effektivisert

Fagdirektør Marta Ebbing i Helse Bergen skriv i ein e-post til NRK at Haukeland «... ikke har gjort det vi burde ha gjort når det gjelder informasjon til pasient, pårørende og skriftlig rapport til samarbeidende sykehus. Dette beklager vi på det dypeste og ønsker å lære av hendelsen. Saken skal opp i vårt sentrale kvalitets- og pasientsikkerhetsutvalg seinere i måneden».

Fylkeslege Helga Arianson seier til NRK at det er umogleg å vite om Almås kunne ha overlevd den alvorlege sjukdomen om behandlinga hadde vore optimal.

Anita Høyvik håpar at historia om mora kan føre til at sjukehusa forbetrar seg.

– Helsevesenet er blitt for effektivisert, det går ut over kvaliteten, og pasientar døyr. Denne trenden må snuast. Mamma si historie er dessverre ikkje den einaste, seier Høyvik.

– Det er mykje god kompetanse og flinke personar på sjukehusa, dei må berre få tid til å gjere jobben skikkeleg, seier Høyvik, som er glad for konklusjonen frå Fylkesmannen.

– Men den gir oss ikkje mamma tilbake. Eg saknar henne kvar dag.