Legen og sykepleieren har rekonstruert feilen som kostet Djabrail (6) livet

I dette lille rommet på Haukelands barneklinikk lå Djabrail Sulejmanov 22. august i fjor. Politiets rekonstruksjon av den tragiske feilmedisineringen er trolig unik i norsk sammenheng.

Djabrails seng og sprøyter

FATAL FEIL: 22. august i fjor lå Djabrail på denne behandlingsbenken da legen satte sprøyten til høyre, i stedet for den til venstre, i seksåringens hode. For to uker siden rekonstruerte legen og sykepleieren hendelsen i samme rom, med en rekke politifolk og advokater til stede.

Foto: Helsetilsynets undersøkelsesenhet / montasje

– Etter det jeg kjenner til, har politiet aldri tidligere foretatt en rekonstruksjon etter et dødsfall på et norsk sykehus, sier Inga Wenaas, etterforskingsleder ved Kripos' taktiske etterforskningsavdeling.

22. august i fjor satte legen på Haukeland universitetssjukehus en sprøyte med stoffet vinkristin i stedet for metotreksat i hodet til kreftsyke Djabrail Sulejmanov (6).

Konsekvensen ble betydelig hjerneskade, ifølge direktøren ved barneklinikken, og Djabrail måtte legges i kunstig koma.

Sykehuset konkluderte raskt med at skadene «ikke var forenlig med videre liv». Tre uker senere døde den seks år gamle gutten.

Nå risikerer både Helse Bergen, legen og sykepleieren straff. Politiet venter å være ferdige med sin etterforskning før påske, opplyser politiadvokat Inger-Lise Høyland til NRK.

Da vil saken sendes over til statsadvokaten, som avgjør hvem det eventuelt skal tas ut tiltale mot. Både legen og sykepleieren har status som mistenkte, men har ikke blitt siktet i saken.

Djabrail før og etter

VAR I BEDRING: Djabrail Sulejmanov var ifølge familien i fin form etter den første kreftoperasjonen. Etter feilmedisineringen måtte han legges i kunstig koma.

Foto: Privat

Svært omfattende etterforskning

14. januar sa Høyland til BA at saken ville være ferdig etterforsket i løpet av måneden. I stedet går det altså ytterligere to måneder.

– Jeg er gjerne litt for optimistisk, konstaterer politiadvokaten.

Hun forteller om en svært omfattende etterforskning.

– Det er ennå en del småting som gjenstår, sier Høyland.

Djabrails foreldre har vært gjennom lange avhør. Det samme har legen og sykepleieren som behandlet Djabrail, samt ledere og annet personale på sykehuset.

Foreldrenes bistandsadvokat, Jan Inge Thesen, sier at politietterforskningen totalt består av 1200-1300 sider med dokumenter.

– Det har vært en rekke etterforskere inne i bildet. Vi har snakket med både ansatte og ledelse om hvordan dette kunne skje, og gått gjennom mye dokumentasjon. Det er blitt en omfattende sak, konstaterer politiadvokat Høyland.

Sprøyter av typen Djabrail skulle få

ULIK MERKING, FARGE OG STØRRELSE: Metotreksat-sprøyten Djabrail skulle ha fått i hodet til venstre, og vinkristin-sprøyten, som skulle ha vært satt intravenøst, til høyre. Sprøytene på bildet er ikke sprøytene Djabrail fikk, men kopier Helsetilsynets undersøkelsesenhet bestilte fra sykehusapoteket i forbindelse med tilsynet på sykehuset 28. august i fjor.

Foto: Helsetilsynets undersøkelsesenhet

Rekonstruerte feilen på samme rom

For to uker siden gjennomførte politiet også en større rekonstruksjon av feilmedisineringen. Det ble gjort på avdelingen og rommet på barneklinikken der Djabrail fikk injisert feil stoff i hodet.

I det lille behandlingsrommet, som inneholder behandlingsbenken seksåringen lå på, trillebordet der medisinen ble oppbevart, samt et skrivebord, viste og forklarte legen og sykepleieren hva som gikk galt i 16-tiden om ettermiddagen 22. august i fjor.

Til stede var legens og sykepleierens forsvarere, samt bistandsadvokat for Djabrails foreldre, Jan Inge Thesen, og hans kollega.

Ifølge Thesen var hele 13 politietterforskere, blant dem en fra Kripos, samt politiets sakkyndige barneonkolog, også på plass på barneklinikken da hendelsen ble gjenskapt.

– Det var en seks timer lang rekonstruksjon, der man gjennomgikk hele prosessen, forteller Thesen.

Inger-Lise Høyland

REKONSTRUERTE FEILMEDISINERINGEN: – Vi foretar vår egen etterforskning, og forsøker å ikke holde det så mye opp mot Helsetilsynets rapport, sier politiadvokat Inger-Lise Høyland.

Foto: NRK

Filmet rekonstruksjonen

Politiet filmet og tok bilder under hele seansen. Høyland forteller at rekonstruksjonen ga dem viktige bekreftelser.

– Vi rekonstruerte basert på forklaringene til de mistenkte i saken, sykepleieren og legen, sammen med bistandsadvokater og forsvarere. Det ga oss et tryggere grunnlag å avgjøre saken på, sier Høyland.

Helse Bergen vil ikke kommentere etterforskningen, men bekrefter at de la til rette for politiets rekonstruksjon på Barne- og ungdomsklinikken.

«Vi samarbeider selvfølgelig med politiet ved å gi dem all informasjon de trenger, og legger til rette for at de får svar på de spørsmålene de måtte ha», sier direktør Eivind Hansen, i en melding fra helseforetakets kommunikasjonsavdeling.

Rommet Djabrail ble feilmedisinert på

HER SKJEDDE FEILBEHANDLINGEN: De to sammensatte bildene Helsetilsynets undersøkelsesenhet tok under sitt «stedlige tilsyn» på Haukeland, viser behandlingsrommet Djabrail ble feilmedisinert på.

Foto: Helsetilsynets undersøkelsesenhet / Montasje

Ba politiet gå inn i fem saker

Helsetilsynets undersøkelsesenhet rykket 13 ganger i fjor ut til såkalte «stedlige tilsyn». Haukeland fikk besøk én gang – etter feilmedisineringen av Djabrail. Denne saken ble også en av fem Helsetilsynet i fjor ba politiet vurdere påtale i.

Men at politiet utfører rekonstruksjoner etter sykehusdødsfall, er altså langt sjeldnere. Inga Wenaas har jobbet i Kripos i 15 år. Nå har hun ansvar for blant annet helsesaker, som etterforskingsleder ved avdeling for taktisk etterforskning.

– Jeg må ta forbehold om at vi ikke nødvendigvis kjenner til alle slike saker politidistriktene har jobbet med. Men jeg har ikke hørt om at det tidligere er foretatt rekonstruksjon i denne type sak. Dette er noe vi gjør mye i andre typer straffesaker, der vi får vist hva som har skjedd, med forklaring fra dem som er involvert, sier Wenaas, som overlater til politiadvokat Høyland å kommentere Djabrail-saken konkret.

Har funnet «nyanser» fra Helsetilsynets rapport

Feilmedisineringen skjedde etter at sykepleieren hadde lagt de to sprøytene seksåringen skulle få på et annet sted i behandlingsrommet enn det som er vanlig. Men sprøytene var riktig merket, og hadde ulik størrelse og farge, og legen har medgitt at hun hadde mulighet til å se hvilken sprøyte som var den rette.

Sykepleieren ble heller ikke tilkalt for den rutinemessige dobbeltsjekken før sprøyten ble satt.

Helsetilsynet har fastslått at seksåringen ble utsatt for uforsvarlig helsehjelp. De mener sykepleieren ikke kan klandres, men har gitt legen en advarsel, og kritisert Haukeland for manglende retningslinjer og kontrollrutiner for å forhindre forbytting av sprøytene.

Høyland sier politiet har valgt å se saken med helt nye øyne, heller enn å søke å få Helsetilsynets konklusjoner bekreftet.

– Vi foretar vår egen etterforskning, og forsøker å ikke holde det så mye opp mot rapporten, sier Høyland.

Politiet har selvsagt likevel lest rapporten grundig.

– Har det kommet frem noe nytt i politietterforskningen som ikke står i Helsetilsynets rapport?

– Det er noen nyanser i forhold til rapporten, men det er ikke snakk om store ting, sier Høyland.

Eivind Hansen og Britt Skadberg

BEKLAGET DYPT: – Det er en alvorlig hendelse som vi beklager på det aller, aller dypeste. Jeg tror ingen kan forestille seg hvordan disse foreldrene har det, sa Britt Skadberg, direktør for barneklinikken på Haukeland universitetssjukehus, da hun sammen med Helse Bergen-direktør Eivind Hansen møtte NRK etter feilmedisineringen.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

Både sykehuset og personellet kan straffes

– Vurderer dere straff for helsepersonellet, eller bare for helseforetaket?

– Vi etterforsker både foretaket og de mistenkte, og om de mistenkte sammen eller hver for seg kan straffes for det som skjedde, sier Høyland.

Helse Bergen risikerer foretaksstraff i form av bøter. Legen og sykepleieren kan få bøter eller inntil tre måneders fengsel hvis statsadvokaten og senere retten mener de «grovt uaktsomt» har brutt helsepersonelloven.

Høyland vil verken avkrefte eller bekrefte om det også er aktuelt med tiltale for uaktsomt drap, som straffes med inntil seks års fengsel.

– Jeg ønsker ikke å kommentere min vurdering ytterligere, sier politiadvokaten.

Jan Inge Thesen, advokat

FORELDRENES ADVOKAT: Jan Inge Thesen sier foreldrene er misfornøyde med Helsetilsynets reaksjon mot legen, men fornøyde med politiets etterforskning.

Foto: Bjørn Opsahl

Vil ha strengere reaksjon mot legen

Politiets sakkyndige barneonkolog har, ifølge bistandsadvokat Jan Inge Thesen, konkludert med at andre sykehus lenge har gitt sine pasienter kreftmedisinene Djabrail fikk på en mindre risikabel måte.

– Han har hentet inn opplysninger fra sykehus i Sverige, Danmark og Finland. Alle forteller at de begynte å medisinere på denne måten kort tid etter anbefalingen fra WHO i 2007. Det samme har Universitetssykehuset i Nord-Norge og St. Olavs Hospital i Norge gjort, sier Thesen.

Skulle politiet og statsadvokaten legge avgjørende vekt på dette, kan saken ende med straffeforfølging av Helse Bergen, men ikke av legen og sykepleieren.

Men Thesen er også opptatt av at det reageres strengt mot legen. På vegne av Djabrails foreldre har han klaget på Helsetilsynets vedtak.

– Foreldrene mener det ikke er nok med en advarsel, men mener legen bør fratas autorisasjonen, eventuelt jobbe under tilsyn, sier bistandsadvokaten.

Til svar fikk de at pårørende ikke har klagerett i slike saker.

– Det synes vi er merkelig, når de så til de grader er en part i saken, sier Thesen, som nå har klaget saken videre inn for Statens helsepersonellnemnd.

Arne Gunnar Aas

IKKE STRAFFSKYLD: Verken legen eller sykepleieren erkjenner straffskyld. Her sykepleierens forsvarer, Arne Gunnar Aas.

Foto: Pedersen, Terje / NTB scanpix

Erkjenner ikke straffskyld

Djabrails foreldre er imidlertid tilfredse med inntrykket de sitter igjen med av politietterforskningen så langt. Bistandsadvokaten er også imponert over de store ressursene politiet har satt av til saken.

– Politiet skal ha ros, de gjør virkelig en god og grundig jobb. Vi har tett kontakt med foreldrene, som sier de er fornøyde med at politiet tar saken så alvorlig, sier Thesen.

Legen får bistand fra advokatene Anders Schrøder Amundsen og Jørgen Hiim Stålhane i Den norske legeforening.

De ønsker ikke å kommentere legens syn på saken, herunder hvordan hun har opplevd politietterforskningen og rekonstruksjonen, så lenge den er under etterforskning, men opplyser i en e-post til NRK at legen ikke erkjenner straffskyld.

Sykepleieren var tirsdag i møte med sin forsvarer, Arne Gunnar Aas i Advokatfirmaet Hjort. Han vil ikke kommentere saken, utover å si at heller ikke hun erkjenner straffskyld for det som skjedde med Djabrail.