Allerede i 2011 fant helsepersonell at kvinnen var undervektig. Kvinnen hadde demens og ventet på en omsorgsbolig. I mellomtiden bodde hun hjemme og fikk hjelp av hjemmesykepleien, også til ernæring.
Det ble satt opp en kostplan, men planen ble ikke fulgt opp, ifølge Fylkesmannen.
Kvinnen hadde besøk av hjemmesykepleien fire ganger om dagen. Likevel fortsatte hun å gå ned i vekt. Fra januar 2012 til mars 2013 gikk hun fra 48 kg til 41,5 kilo.
Pårørende varslet også kommunen om problemene.
Uforsvarlig oppfølging
I tilsynssaken mot Bergen kommune konkluderer Fylkesmannen med at hjemmesykepleien ikke fulgte opp pasienten på en forsvarlig måte.
Hjemmesykepleien gjorde ingen vurderinger om kvinnen trengte tilpasset kost, eller om hun fikk i seg nok mat. Energirik mat ble ikke vurdert som tiltak.
«Fylkesmannen forventer at grunnleggende behov for ernæring blir ivaretatt av hjemmesykepleien» skriver Fylkesmannen.
Kvinnens fastlege ble heller ikke varslet om vekttap og ernæringsproblemer.
Sporadisk loggføring av vekt
Pasienter med demens er svært utsatt for underernæring, og kvinner mer enn menn. Fylkesmannen mener kommunen må forvente av de ansatte at de kan kjenne igjen tegn på underernæring.
Til tross for at hjemmesykepleien besøkte kvinnen fire ganger daglig, ble det ikke gjort noen systematisk kartlegging og vurdering av vekt og kosthold. Ifølge Fylkesmannen ble det kun gjort sporadisk.