NRK Meny
Normal

Helikopteruhell i Nordsjøen skyldtes menneskelig svikt

Med ni passasjerer om bord, mistet piloten fullstendig kontrollen da helikopteret skulle lande på oljeplattformen. Feilen som utløste hendelsen burde vært oppdaget kvelden før, fastslår ny rapport.

S92 West Franklin helikopter hull i dekk

– DRAMATISK: Øyenvitner så helikopteret spinne ukontrollert rundt og skjære hull i plattformdekket. – Det var nok en dramatisk opplevelse, sa Henrik Solvorn Fjeldsbø, leder for helikopterutvalget i Industri Energi, til NRK etter hendelsen.

Foto: OGP

Norsk helikoptertrafikk ble fullstendig lammet etter at et Sikorsky S-92-helikopter spant rundt og tok borti dekket under landing på en ubemannet oljeplattform i Nordsjøen 28. desember 2016.

Samtlige S-92-helikoptre ble satt på bakken og kontrollert etter uhellet, som skjedde på West Franklin-plattformen på skotsk sokkel, like over grensen fra den norske.

Øyenvitner fortalte bransjenettstedet oilandgaspeople.com at helikopteret fra CHC spant ukontrollert rundt og skar hull i plattformdekket, som sammen med helikopterhjulene fikk store, synlige skader.

De ni passasjerene og besetningen på to slapp uskadde fra hendelsen.

Del av halerotor på Sikorsky S-92

– FULLSTENDIG ØDELAGT: Av ukjent årsak oppsto det en svikt i halerotorlageret som førte til kraftig overoppheting og slitasje. – Det er så ødelagt som det kan få blitt. Kulene skal være helt runde, og er blitt slipt ned som med en slipemaskin, sa en av helikopterekspertene NRK snakket med om halerotorlageret etter uhellet.

Foto: AAIB

Mistet fullstendig kontroll

Storbritannias statlige havarikommisjon for luftfart, Air Accident Investigation Branch (AAIB), startet umiddelbart ulykkesgransking.

Nå har de publisert sin 136 sider lange endelige rapport om uhellet.

AAIB fastslo tidlig at besetningen mistet fullstendig kontroll over halerotoren under landingen, og at hendelsen kunne vært unngått.

En skade i halerotorlageret som ifølge AAIB når som helst kunne gitt «ekstrem» eller «uberegnelig» effekt på halerotoren, ble nemlig varslet kvelden før.

Overvåkningssystemet registrerte vibrasjon i det ødelagte lageret.

Henrik Solvorn Fjeldsbø, leder for helikopterutvalget i Industri Energi, sa etter hendelsen at dette funnet burde utløst en grundig undersøkelse.

I den endelige ulykkesrapporten sier AAIB seg enige med Fjeldsbø.

S92 West Franklin helikopteret på kanten

PÅ KANTEN: S-92-helikopteret ble stående nær kanten av landingsplassen etter hendelsen.

Foto: OGP

Menneskelig svikt og dårlig system

Feilen ble altså registrert av mekanikernes overvåkningssystem, HUMS. Men under rutinevedlikehold av helikopteret kvelden før uhellet, oppdaget ikke mekanikerne hvor store vibrasjoner overvåkningssystemet hadde registrert.

Dette skylder AAIB delvis på hvordan vibrasjonsdataene ble presentert i HUMS. Men de mener likevel mannskapet kunne oppdaget den kommende svikten, og at mekanikerne ikke brukte overvåkningssystemet slik produsenten anbefaler.

– Den forestående svikten ble registrert av systemet, men ikke oppdaget under rutinevedlikehold, grunnet menneskelig feil (human performance limitations), skriver AAIB.

– Det ser ikke ut som om de oppdaget hvor kritisk det var. De har sett at noe var galt, men har ikke skjønt årsaken, sier Henrik Solvorn Fjeldsbø, som på forespørsel fra NRK har gjennomgått AAIBs endelige konklusjoner.

Henrik Fjeldsbø i Industri Energi

– ILLE I STORBRITANNIA: Henrik Solvorn Fjeldsbø, leder for helikopterutvalget i Industri Energi, sier ulykken ikke kunne skjedd på norsk sokkel, fordi vi lenge har hatt som rutine å laste ned HUMS-data for hver flytur. – Vi synes det er ille at det bare gjøres én gang i døgnet i Storbritannia, og forstår ikke hvordan det kan være akseptabelt.

Foto: Atle Espen Helgesen/Industri Energi

Har ført til flere tiltak

Hendelsen i romjulen 2016 har allerede ført til flere tiltak både på norsk og britisk side, forteller Fjeldsbø.

– Så snart årsaken ble kjent, ble det rutine å fysisk sjekke halerotorlageret for hver tiende flytime. Det er også montert temperaturmålere på lagrene. I tillegg kommer vibrasjon nå opp om en hovedprioritering når man laster ned HUMS-dataene, forteller Fjeldsbø.

Fremover kan det bli enda tettere helikopterovervåkning. AAIB anbefaler i sin granskingsrapport et system som kontinuerlig sender data fra helikopteret, også når det er i luften.

– Programvaren eksisterer, og det har vært gjennomført et prøveprosjekt, men jeg kjenner ikke til at noen bruker det per i dag. Men jeg tror vi vil se at det bli innført, sier Fjeldsbø.