Norsk helikoptertrafikk ble fullstendig lammet etter at et Sikorsky S-92-helikopter spant rundt og tok borti dekket under landing på en ubemannet oljeplattform i Nordsjøen 28. desember 2016.
Samtlige S-92-helikoptre ble satt på bakken og kontrollert etter uhellet, som skjedde på West Franklin-plattformen på skotsk sokkel, like over grensen fra den norske.
Øyenvitner fortalte bransjenettstedet oilandgaspeople.com at helikopteret fra CHC spant ukontrollert rundt og skar hull i plattformdekket, som sammen med helikopterhjulene fikk store, synlige skader.
De ni passasjerene og besetningen på to slapp uskadde fra hendelsen.
Mistet fullstendig kontroll
Storbritannias statlige havarikommisjon for luftfart, Air Accident Investigation Branch (AAIB), startet umiddelbart ulykkesgransking.
Nå har de publisert sin 136 sider lange endelige rapport om uhellet.
AAIB fastslo tidlig at besetningen mistet fullstendig kontroll over halerotoren under landingen, og at hendelsen kunne vært unngått.
En skade i halerotorlageret som ifølge AAIB når som helst kunne gitt «ekstrem» eller «uberegnelig» effekt på halerotoren, ble nemlig varslet kvelden før.
Overvåkningssystemet registrerte vibrasjon i det ødelagte lageret.
Henrik Solvorn Fjeldsbø, leder for helikopterutvalget i Industri Energi, sa etter hendelsen at dette funnet burde utløst en grundig undersøkelse.
I den endelige ulykkesrapporten sier AAIB seg enige med Fjeldsbø.
Menneskelig svikt og dårlig system
Feilen ble altså registrert av mekanikernes overvåkningssystem, HUMS. Men under rutinevedlikehold av helikopteret kvelden før uhellet, oppdaget ikke mekanikerne hvor store vibrasjoner overvåkningssystemet hadde registrert.
Dette skylder AAIB delvis på hvordan vibrasjonsdataene ble presentert i HUMS. Men de mener likevel mannskapet kunne oppdaget den kommende svikten, og at mekanikerne ikke brukte overvåkningssystemet slik produsenten anbefaler.
– Den forestående svikten ble registrert av systemet, men ikke oppdaget under rutinevedlikehold, grunnet menneskelig feil (human performance limitations), skriver AAIB.
– Det ser ikke ut som om de oppdaget hvor kritisk det var. De har sett at noe var galt, men har ikke skjønt årsaken, sier Henrik Solvorn Fjeldsbø, som på forespørsel fra NRK har gjennomgått AAIBs endelige konklusjoner.
Har ført til flere tiltak
Hendelsen i romjulen 2016 har allerede ført til flere tiltak både på norsk og britisk side, forteller Fjeldsbø.
– Så snart årsaken ble kjent, ble det rutine å fysisk sjekke halerotorlageret for hver tiende flytime. Det er også montert temperaturmålere på lagrene. I tillegg kommer vibrasjon nå opp om en hovedprioritering når man laster ned HUMS-dataene, forteller Fjeldsbø.
Fremover kan det bli enda tettere helikopterovervåkning. AAIB anbefaler i sin granskingsrapport et system som kontinuerlig sender data fra helikopteret, også når det er i luften.
– Programvaren eksisterer, og det har vært gjennomført et prøveprosjekt, men jeg kjenner ikke til at noen bruker det per i dag. Men jeg tror vi vil se at det bli innført, sier Fjeldsbø.
- Les mer:
- Bakgrunn: