Fylkeslegen forlanger gjennomgang av Haukelands behandlingsrutiner

Helsetilsynet har ikke oversikt over hvordan Helse-Norge utveksler kunnskap. – Haukeland må sjekke om de har andre viktige rutiner som ikke er delt, fastslår fylkeslegen etter Djabrail-saken.

Helga Arianson

– SETTER PASIENTSIKKERHETEN I FARE: – Noen ganger ser vi tendenser til silotenkning på Haukeland, der avdelingene ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter. Det påvirker pasientsikkerheten, sier fylkeslegen i Hordaland, Helga Arianson.

Foto: Ole Andreas Bø / NRK

– Dette er bare grusomt trist. Hele saken er forferdelig, sier Helga Arianson, fylkeslege i Hordaland.

Torsdag fortalte NRK at kreftavdelingen på Haukeland sykehus i 17 år hadde rutiner som ville forhindret feilbehandlingen av Djabrail Sulejmanov (6).

Men barneklinikken i nabobygget fikk ikke vite om rutinen med å bruke «minibag» i stedet for sprøyte, før den fatale forbyttingen av de to cellegiftsprøytene var et faktum.

Opplysningene gjør fylkeslegen bekymret for Haukelands informasjonsutveksling avdelingene imellom.

– Det er ikke annet å si enn at dette er veldig synd, sier Arianson om at barneklinikken ikke visste om «minibag»-metoden.

Hun sier sykehuset nå må ta en gjennomgang for å forsikre seg om at alle avdelinger bruker de beste tilgjengelige behandlingsrutinene.

– Sykehuset må, med direktøren i spissen, se på om det er andre områder hvor man ikke har fått viktige rutiner til å gå på tvers. Det kan være grunner til at ulike avdelinger har ulike rutiner, men på noen områder kan og bør det ikke være slik, er den tydelige beskjeden fra fylkeslegen.

Minibag og sprøyter

«MINIBAG»: Kreftavdelingen på Haukeland har siden år 2000 brukt minibag og saltvannsløsning til stoffer som skal settes intravenøst. Det forebygger forveksling med stoffer som skal i ryggmargsvæsken, som settes med sprøyter. Barneklinikken i nabobygget visste ikke om rutinen, eller WHOs råd om å bruke den, før feilbehandlingen av Djabrail, der de forvekslet sprøyter som dem på dette bildet.

Foto: NRK / Helsetilsynet

– Ser tendenser til silotenkning på Haukeland

Behandlingsrutinene på kreftavdelingen på Haukeland ble i 1999 og 2000 endret etter en lik feil som Djabrail ble utsatt for. Kreftdirektøren har uttalt til NRK at det på den tiden ikke var vanlig å vurdere om slik informasjon kunne være nyttig for andre avdelinger.

Han sier også at det fortsatt er et stort skille, og lite samarbeid, mellom barne- og voksenklinikker generelt.

Fylkeslegen konstaterer at manglende samarbeid avdelinger imellom kan sette pasientenes sikkerhet i fare, og mener Haukeland kan bli bedre.

– Noen ganger ser vi tendenser til silotenkning på Haukeland, der avdelingene ikke alltid snakker godt nok sammen om pasienter. Det påvirker pasientsikkerheten, fastslår hun.

– Forskjellig hvordan tilsyn følges opp

Fylkesleger kan påpeke svikt i helsetjenestene, men har ikke mandat til å straffe virksomhetene. Dermed er de prisgitt at helseforetak, kommuner og andre som gir helsetjenester, selv tar ansvar for å følge opp påpekningene de kommer med.

Men det er langt fra uvanlig at kritiske funn i fylkeslegens tilsynsrapporter ikke deles med andre som kan ha nytte av opplysningene, forteller Arianson.

– Når vi påpeker svikt et sted i en virksomhet, forventer og ønsker vi at ledelsen påser at andre deler virksomheten som dette er relevant for, informeres. Men det er forskjellig hvordan avdelinger, sykehus og kommuner følger opp svikt fra tilsyn, konstaterer hun.

– Hvis vi for eksempel finner feil på et sykehjem i Bergen, bør det sjekkes om andre sykehjem har samme feil. Vi har eksempler på ledere som er veldig bevisste på dette, og drar med seg hele organisasjonen for å lære av alvorlige saker. Men slik gjøres det ikke alltid, verken på Haukeland, i andre helseforetak eller i kommunene, sier Arianson.

Djabrail (6) og storebroren Muhammed (8) i mai 2017

DJABRAIL OG BROREN: Djabrail og storebroren Muhammed (t.h.) fotografert våren før feilen på Haukeland. Djabrail var seks år, Muhammed åtte. Noen måneder senere mistet Muhammed lillebroren.

Foto: Privat

– Har ikke nok kunnskap om delingskulturen

I de mest alvorlige sakene ber fylkeslegen Helsetilsynet vurdere om helsepersonell eller virksomheter skal straffes.

Men heller ikke Helsetilsynet har noen tett oppfølging av om deres påpekninger av feil etterleves slik de burde, før det eventuelt skjer en ny alvorlig hendelse av samme art.

Helsetilsynets avdelingsdirektør Brynhild Braut fremhever at de overfor Haukeland i Djabrail-saken påpekte «viktigheten av at ledelsen fortløpende forsikrer seg om at endringene er forstått og blir etterlevd i hele organisasjonen».

– Er det et tydelig nok signal om at alle avdelinger som driver med lignende behandling skal informeres, eller burde dere presisere dette tydeligere?

«Vi forventer at når vi påpeker dette i en tilsynsrapport, og ber om at det formidles til resten av virksomheten, så er det et tydelig nok signal til virksomhetens ledelse», skriver Braut i en e-post til NRK.

Hun påpeker at det etter 1999 er innført varsel- og meldeordninger for alvorlige hendelser, men sier de «har begrenset kjennskap til» utviklingen i norsk helsevesens rutiner for informasjonsdeling fra 1999 til i dag.

På spørsmål fra NRK om norsk helsevesen mangler en god delingskultur på tvers av avdelinger, sykehus, foretak, og så videre, svarer Braut:

«Vi har ikke tilstrekkelig kunnskap når det gjelder virksomhetenes kultur for å dele kunnskap».

Brynhild Braut

MANGLER KUNNSKAP: Avdelingsdirektør Brynhild Braut sier Helsetilsynet har begrenset kunnskap om sykehusenes kultur for å dele informasjon internt og med hverandre.

Foto: Statens helsetilsyn

– Lederne må forstå at dette er viktig

Avdelingsdirektøren påpeker imidlertid at regelverket pålegger virksomhetene å evaluere og eventuelt korrigere egen aktivitet, og at ledelsen har ansvar for at det drives forsvarlig.

«Vi forventer at tilsynsrapporter med påpekt lovbrudd følges opp av ledelsen», skriver Braut.

Fylkeslege Helga Arianson ledet NOU-utredningen «Med åpne kort. Forebygging og oppfølging av alvorlige hendelser i helse- og omsorgstjenestene», som ble lagt frem i 2015.

– Burde man endret loven slik at tilsynsmyndighetene får mer makt bak kravene?

– I NOU-en kom vi ikke med forslag om det, og det mener jeg ikke nå heller. Det er ikke den måten vi får til endringer på. Det viktige er at virksomhetene og lederne må forstå at funn fra tilsyn kan være nyttige og viktige. Det er de som er der hele tiden, og vet hvordan rutinene best kan tilpasses den enkelte avdeling, sier Arianson.

Eivind Hansen

– RUTINENE BURDE VÆRT INNFØRT: – Sett i ettertid, burde disse rutinene blitt innført på barneklinikken, sier Eivind Hansen (bildet), som ble adm.dir. i Helse Bergen i 2015, to år før feilbehandlingen av Djabrail.

Foto: Simen Sundfjord Otterlei / NRK

– Har bedt om gjennomgang av kritiske prosedyrer

Eivind Hansen overtok som administrerende direktør i Helse Bergen i 2015. Det var to år før feilbehandlingen av Djabrail, men altså 15 år etter at kreftavdelingen tok i bruk «minibagen» som ville forhindret den.

Han sier han ikke kjente til feilbehandlingen i 1999 før Djabrail-saken kom opp, og at en lignende informasjonsbrist ikke ville kunne oppstå i dag.

Hansen sier han under en gjennomgang av Djabrail-saken på et lunsjmøte i Hardanger i vår ba Haukelands klinikkdirektører foreta en rutinegjennomgang.

– Vi har allerede satt fokus på dette, og hatt gjennomgang av Djabrail-saken. Jeg har selv bedt klinikkdirektørene særlig gjennomgå prosedyrer som har stor risiko, og kan gi kritisk utfall hvis rutinene ikke er oppdaterte, sier sykehussjefen.

Han sier de også har hatt fokus på opplæring i evalueringen. Hansen forteller at Djabrail-saken er gjennomgått også på et annet møte med flere ledere til stede, og i Helse Vests ledergruppe, men medgir at sykehuset kan ha nytte av en ny gjennomgang når saken nå er avsluttet også fra politiets side.

– Det kan være vi skal ta den frem igjen. Hendelser av så alvorlig karakter kan alltid brukes som en generell påminnelse om å risikovurdere rutiner, så det er ikke unaturlig, påpeker Hansen.