Hendelsen skjedde 9. april i fjor. Da ringte den 57 år gamle mannen til legevakten i Bergen med sterke smerter og sa han trengte hjelp.
Der fikk mannen beskjed om at han måtte komme seg til legevakten for egen maskin, eller ringe AMK for å bli hentet av ambulanse. Men AMK-operatøren ba hjemmesykepleien om å dra til mannen.
Da det ikke lot seg gjøre, forsøkte legevakten å ringe 57-åringen opp igjen, uten at han tok telefonen. Saken ble da liggende resten av kvelden. Dagen etter ble mannen funnet død i sitt eget hjem.
Nå har Statens helsetilsyn, ved Fylkesmannen og fylkeslegen i Hordaland, kommet med en endelig avgjørelse i tilsynssaken. De har slått fast at både legevakten og Helse Bergen brøt loven i saken.
– Fikk ikke forsvarlig helsehjelp
Den knusende dommen i tilsynsrapporten slår fast at AMK-tjenesten i Bergen og legevakten ikke gav 57-åringen forsvarlig helsehjelp.
«Statens helsetilsyn fant at uklare ansvarsforhold og manglende prosedyrer for dokumentasjon av overføring av pasienter mellom AMK og LV-sentral, medførte at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, jf. spesialisthelsetjenesten § 2-2» står det i avgjørelsen til Helsetilsynet.
Tilsynsrapporten slår også fast at organiseringen av både AMK og legevakten driver uforsvarlig. Nå krever Helsetilsynet at det gjøres endringer i rutinene både hos AMK og legevakt.
– Bergen legevakt og AMK-tjenesten drives ikke forsvarlig, slår tilsynet fast.
Familien: – Bør endre rutinene
NRK har vært i kontakt med 57-åringens familie. De forteller at mannen har Asperger syndrom, og forstår at kommunikasjonen med ham kan være vanskelig.
– Vi forstår at det kan oppstå slike feil. Men det som er så viktig er at i det øyeblikket de skjønner at de ikke har med en som kanskje ikke helt kan forklare seg, så tar de grep deretter, sier en representant for familien.
– Personer med dette syndromet kan ha høy smerteterskel og ikke klare å formidle hvordan de har det. Da er det viktig at helsepersonell får opplæring i behandling av slike pasienter.
De er glade for Helsetilsynets endelig rapport – og håper noe slikt ikke skjer igjen.
– Følgene bør bli at de endrer rutinene, spesielt med slike pasienter, sier den pårørende.
Helsevesenet la seg flate
NRK omtalte saken allerede i april. Da la AMK-sjef Guttorm Brattebø seg flat.
Saken skyldtes i bunn og grunn en misforståelse mellom etatene.
INNRØMMET FEIL: AMK-sjef i Bergen, Guttorm Brattebø, har forklart at det er helsevesenet selv som varslet Helsetilsynet.
Foto: Anders M. Leines / NRK– Vi må bare erkjenne at dette skjedde fordi AMK trodde kommunen overtok saken, mens kommunen trodde vi tok hånd om pasienten. Vi må få på plass samarbeidsrutiner som gjør at helseetatene gjør opp seg imellom i etterkant, for å sikre at pasientene faktisk har fått hjelp, sa Brattebø da.
Også kommunen, som er ansvarlig for legevakten, innrømmet feilen.
– Dette er en alvorlig hendelse med et tragisk utfall. Bergen kommune har nå et ekstra fokus på å forbedre våre kvalitetssystemer, og vi jobber med å forbedre samarbeidsavtalene med Helse Bergen. Som følge av denne saken vil vi også sikre gode rutiner ved legevakten for å redusere muligheten for liknende hendelser i fremtiden, sa byråd for helse og omsorg, Hilde Onarheim.