Beboer lå en måned med blodpropp og smerter uten å bli undersøkt av sykehjemslegen

– Vi ba bare om en enkel blodprøve, sier Ingvald Marøys sønn. Kommunelegen på Fedje ga ikke 91-åringen forsvarlig helsehjelp, fastslår fylkeslegen.

Ernst Horgen og Fedje sjukeheim

STILTE FEIL DIAGNOSE: Ingvald Marøy (91) bodde her på Fedje sjukeheim. Tilsynslege Ernst Horgen (bildet) medgir at han stilte feil diagnose da Marøy ikke ble undersøkt for blodpropp.

Foto: Scanpix / NRK

Ingvald Marøy (91) hadde bodd på Fedje sjukeheim i tre år da han 10. desember i fjor fikk sterke smerter i høyrebeinet. Sykepleierne ble straks bekymrede.

– Pappa var ikke en som brukte store ord, men vi så hvor smertefullt han hadde det. Bare noen kom borti beinet hans, skrek han til, erindrer sønnen Jostein Marøy (54), fra det første besøket hos faren etter at smertene oppsto.

Høyrebeinet hovnet kraftig opp, og flere sykepleiere tolket det som et tegn på at 91-åringen kunne ha fått blodpropp. Også Marøys kone og sønner var urolige for dette.

– Jeg har hatt blodpropp selv, og vet hvor utrolig vondt det er. Min mor ba flere ganger om at det ble tatt blodprøve av min far for å finne ut av det, forteller Jostein.

Han klaget den manglende helsehjelpen han mener faren fikk inn for fylkeslegen. Fra de kraftige smertene oppsto, skulle det nemlig gå en hel måned før 91-åringen ble utredet for blodpropp.

Ga ikke forsvarlig helsehjelp

Fylkeslegen i Hordaland åpnet tilsynssak basert på klagen fra familien. Nå er konklusjonen klar:

Kommunelegen på Fedje, Ernst Horgen, ga ikke Ingvald Marøy forsvarlig helsehjelp.

Kommunelegen, som også er tilsynslege på sykehjemmet, valgte å «avstå fra videre diagnostikk». Det til «tross for at det ikke var klare holdepunkter for å utelukke blodpropp», og at det å ta en blodprøve var et «relativt enkelt handlingsalternativ», skriver fylkeslegen.

Kommunen må også ta deler av skylden, fordi de ikke hadde gode nok rutiner for hvordan faglig uenighet mellom legen og sykepleierne skulle håndteres, ifølge fylkeslegen. Vedtaket er endelig, og kan ikke klages på.

Ernst Horgen skriver i en e-post til NRK at han ikke har merknader eller motforestillinger til fylkeslegens vedtak.

«Dette var jeg forberedt på og har vurdert før svaret kom. Svaret bygger på det som foreligger av journalopplysninger og brev, men ikke nødvendigvis hva som har skjedd eller har vært vurdert. Slik vil det alltid være i tilsynssaker», skriver kommunelegen.

Fylkeslege Helga Arianson i Hordaland

IKKE FORSVARLIG HELSEHJELP: «Samlet sett mener vi derfor helsehjelpen fra Horgen ikke var forsvarlig da han ikke har fulgt god praksis for vurdering og oppfølging av symptomene og plagene i beinet», skriver fylkeslege Helga Arianson i vedtaket.

Foto: Leif Rune Løland / NRK

– Ignorerte bekymringene

Av saksdokumentene fremgår det at tilsynslegen i starten begrenset behandlingen av Ingvald Marøy til å be sykepleierne sette en støttestrømpe på 91-åringens vonde bein.

Det til tross for at flere sykepleiere «ga uttrykk for at det var behov for grundig utredning», ifølge sykehjemssjef Nadine Gutte-Preusses svar til fylkeslegen. Blodpropp kan «i verste tilfelle føre til pasientens død», skriver hun, men tilsynslegen ignorerte bekymringene, ifølge sykehjemssjefen.

– Vi mener det er helt uforståelig at legen ikke sjekket om han hadde blodpropp, men kun ga ham en støttestrømpe mot smertene, sier sønnen Jostein Marøy.

Han beskriver faren som en mann som gjennom livet både var svært fysisk aktiv og intellektuelt oppegående. Men den siste tiden på Fedje sjukeheim ble han gradvis mer redusert.

– Han var dement, men samtidig var han utrolig klar over det selv. Sykepleierne sa de aldri hadde opplevd en slik bevissthet rundt egen manglende hukommelse. «Jeg blir veldig glad når du forteller meg noe jeg husker», kunne han si til meg, når jeg besøkte ham og snakket om ting fra fortiden, forteller sønnen.

Støttestrømpen fra tilsynslege Horgen hjalp en stund, og hevelsen i farens høyrebein stabiliserte seg. Men smertene ble aldri helt borte, og etter en stund ble de igjen nærmest uutholdelige for 91-åringen.

Sykehuset avdekket raskt blodpropp

Noen dager over nyttår, nesten fire uker etter at smertene oppsto første gang, ba Ingvald Marøys kone igjen sykehjemmet om å ta en blodprøve for å bekrefte eller avkrefte blodproppen de bekymret seg for.

En uke senere, ved neste legevisitt, skal konen ha fått følgende beskjed, ifølge Jostein Marøys brev til fylkeslegen:

«Legen kunne få min far utredet hvis vi som pårørende forlangte det».

Det bestemte familien seg for å gjøre. Sønnen kontaktet sykehjemmet, og 12. januar i år, over en måned etter at smertene oppsto, ble Ingvald Marøy fraktet til Haraldsplass sykehus i Bergen.

Der avdekket legene raskt en blodpropp i 91-åringens høyre bein.

– Jeg var sammen med ham på sykehuset da de undersøkte med ultralydapparat. Det tok dem 20 sekunder å slå fast at han hadde blodpropp, forteller Jostein Marøy.

Han påpeker i likhet med sykehjemssjefen at den sene utredningen kunne kostet faren livet.

– Hvis blodproppen hadde løsnet, kan man jo aldri vite hvor den hadde stoppet, sier han.

– Vi ba bare om en blodprøve

Familien reagerer sterkt på hvor hardt de måtte kjempe for at 91-åringen skulle få behandlingen han trengte.

– Vi ba ikke om noen større utredning, bare om at det ble tatt en enkel blodprøve. Min mor tok det opp flere ganger, sier Ingvald Marøys sønn.

– Men til slutt orket hun ikke mer av motstanden hun møtte, og ba meg overta da vi fikk beskjed om at vi kunne forlange utredning. Pappa hadde aldri blitt sendt til sykehus hvis vi ikke hadde stått på, mener han.

Familien har lest tilsynslegens tilsvarsbrev i saken, og sendt fylkeslegen sine kommentarer til det. Der uttrykker de bekymring for at sykepleierne på Fedje sjukeheim, som altså tidlig fryktet blodpropp, «ikke har gjennomslagskraft overfor tilsynslegen».

– Flere sykepleiere sa til min mor at det måtte være blodpropp pappa hadde. Alle var innforstått med at dette var blodpropp, unntatt legen, hevder sønnen.

«Vi som pårørende forventer at legen hører på sykepleierne, men det gjør han jo ikke», skriver Jostein Marøy til fylkeslegen.

Nadine Gutte-Preusse

– IGNORERTE SYKEPLEIERNE: Sykehjemssjef og pleie- og omsorgsleder i Fedje kommune, Nadine Gutte-Preusse, skriver til fylkeslegen at tilsynslegen ignorerte sykepleiernes bekymringer.

Foto: Siri Løken / NRK

Medgir å ha stilt feil diagnose

Ernst Horgen (64) er kommuneoverlege i Fedje, og har jobbet som tilsynslege på Fedje sjukeheim siden 1983. Arbeidsavtalen med kommunen innebærer at han skal være tilsynslege ved sykehjemmet to timer ukentlig. I tillegg kommer en times laboratorietid.

I sin forklaring til fylkeslegen medgir Horgen at han stilte feil diagnose. Han skriver at den kliniske undersøkelsen for ham ikke tilsa at Ingvald Marøy hadde blodpropp.

Dessuten, forteller tilsynslegen, vurderte han 91-åringens generelle helsetilstand slik «at jeg ikke uten videre syntes han skulle gjennom en belastende transport til sykehus for videre diagnostikk».

Dette argumentet stiller de pårørende seg uforstående til. Selv om Marøy var dement, og hans fysiske helsetilstand var noe redusert etter et tidligere lårbeinsbrudd.

– Da han kom inn på Haraldsplass, sa legene at han hadde god allmennhelse, alderen tatt i betraktning. Så argumentet om belastende transport virker lite relevant, mener Jostein Marøy.

Han peker dessuten på at faren taklet transporten til sykehuset bra, og at han allerede dagen etter behandlingen på Haraldsplass ble utskrevet og kjørt tilbake til Fedje sjukeheim.

Beklager familiens oppfattelse

I sin forklaring til fylkeslegen fastholder Horgen at det var riktig av ham å gjøre en helhetlig vurdering av utredningsbehovet opp mot forflytningsrisikoen.

Om de pårørendes opplevelse av at de nærmest måtte kreve en utredning for at noe skulle skje, skriver tilsynslegen at han «på det sterkeste» vil beklage at de «har oppfattet det dithen at legen ikke ville utredet dette uten at familien hadde bedt om dette».

Ifølge sykehjemssjef Nadine Gutte-Preusse varslet sykepleierne ved minst tre tilfeller tilsynslegen om at de trodde Marøys smerter kunne skyldes noe «alvorlig» eller «blodpropp», før familiens «krav» til slutt sendte 91-åringen i ambulanse til sykehuset.

Tilsynslegen hevder imidlertid at sykepleierne ikke fortalte ham om familiens bekymringer, og oppgir dette som deler av årsaken til den dårlige opplevelsen de pårørende har hatt.

– Hadde ikke tid til å snakke med pårørende

Dessuten mener tilsynslegen at kommunen har gitt ham for lite tid til å følge opp de tolv beboerne på sykehjemmet:

«Jeg burde selv tatt dialogen med pårørende, men medgir at tiden ved sykehjemmet (2 timer per uke) ikke legger til rette for dette».

Horgen skriver at han har tatt dette opp med kommuneadministrasjonen flere ganger, og «vil overfor kommunen på ny fremme krav om at legevisitten blir utvidet».

Ingvald Marøys sønn bekrefter at familien ikke en eneste gang i løpet av farens sykdomsforløp snakket med Horgen i rollen som tilsynslege, men stiller seg undrende til at det ikke skulle være mulig å ordne med kontakt på andre måter.

«Tilsynslegen var også fastlege for min far, så det skulle kunne la seg ordne med tid til å ta kontakt med familien», konstaterer han i familiens kommentarer til legens tilsvar til fylkeslegen.

– Min mor var verge for pappa. Så i den grad legen var usikker på noe, burde han tatt det med henne, mener Jostein Marøy.

I e-posten til NRK, skriver Ernst Horgen at sykehjemmet allerede har gjort endringer i visittene og avvikssystemet, samt i prakis for journalføring, «second opinion» og kontakt med pårørende.

Han skriver videre at de tolv sykehjemsbeboerne på Fedje har mindre legetilsyn enn det nasjonale gjennomsnittet, og at kommunestyret nå er bedt om å godkjenne en økning av den ukentlige legevisittiden fra to til fire timer.

– Skulle drøftet med pårørende

Fylkeslegen slår fast at det «er et legeansvar å vurdere beboerens medisinske tilstand». Man «bør ikke basere seg på andrehånds opplysninger», heter det i vedtaket om Horgens manglende direktekontakt med Marøy og familien.

Fylkeslegen påpeker videre at manglende behandling på grunn av generell helsetilstand uansett skulle ha vært drøftet med pårørende. Det gjorde altså ikke tilsynslegen, da han selv kom frem til at han mente risikoen ved å flytte Ingvald Marøy til sykehus var for stor.

Ingvald Marøy taklet altså uansett transporten så bra at han kunne utskrives allerede etter én dag på Haraldsplass.

Fylkeslegen konkluderer i tilsynssaken på følgende måte:

«Samlet sett mener vi derfor helsehjelpen fra Horgen ikke var forsvarlig da han ikke har fulgt god praksis for vurdering og oppfølging av symptomene og plagene i beinet».

Døde av organsvikt

Ingvald Marøy overlevde blodproppen, men utover våren ble den gode allmennhelsen sykehuslegene hadde beskrevet, stadig svekket. Organfunksjonen ble skralere, og 6. juni i år måtte 91-åringen på ny innlegges på Haraldsplass.

– Vi fikk tidlig beskjed av legene om at nyrene hadde sviktet, og at han ville dø innen kort tid. Men hjertet hans var fortsatt sterkt etter all den fysiske aktiviteten tidligere i livet, og det gikk fem dager før han forlot oss, forteller sønnen.

Tross tapet av faren, sitter han og resten av familien igjen med gode minner fra de siste dagene.

– Vi ble veldig godt mottatt på Haraldsplass, og fikk tatt en verdig avskjed med pappa, forteller sønnen.

Ingen konsekvenser

Selv om fylkeslegen slår fast at tilsynslegen ikke ga 91-åringen forsvarlig helsehjelp, sendes ikke saken til Helsetilsynet for eventuell reaksjon mot legen. Det reagerer familien på.

– Vi stiller oss undrende til at man kan konstatere at det ikke er gitt forsvarlig helsehjelp uten at det får konsekvenser, sier Jostein Marøy.

Fylkeslegen begrunner det med at «svikten delvis skyldes mangelfullt system og rutiner, og at Horgen i ettertid har pekt på sine egne feil».

Ingvald Marøys blodpropp ble først tatt opp som en intern avviksmelding i Fedje kommune. Da la Horgen vekt på glipper andre steder i systemet.

«Det er en sak som i ettertid er beklagelig. Dels at familiens bekymringer ikke er fremlagt for legen, og at det er holdt tilbake av sykepleier», skrev han i en e-post til daværende rådmann Ingebjørg Vamråk.

I den samme e-posten svarte Horgen på tre andre avvik sykehjemssjefen hadde meldt inn. Ingen av dem, heller ikke den sene utredningen av Ingvald Marøys blodpropp, var egnet for noen tilsynssak hos fylkeslegen, mente han.

«Dette er ikke avvik som fortjener omfattende behandling og skal til fylkesmannen, og du vil få råd til hvordan de skal lukkes for hver enkelt sak, men også generelt», skrev tilsynslegen til rådmannen.

To andre tilsynssaker og flere avvik

Fylkeslegen var altså uenig. Totalt har det blitt åpnet tre tilsynssaker knyttet til Horgen. To av dem var blant de nevnte avviksmeldingene.

I en av dem, der konen til en beboer klaget på at legen byttet om på medisinene uten så se til mannen, har fylkeslegen nylig vedtatt at beboeren «fikk forsvarlig helsehjelp av sykehjemmet».

Den tredje tilsynssaken knyttet til Horgen er foreløpig ikke avgjort. Den dreier seg også om manglende undersøkelse av en sykehjemsbeboer som endte opp på Haraldsplass med blodpropp.

I tillegg til tilsynssakene kjenner NRK til at sykehjemsledelsen har skrevet avviksmeldinger på ytterligere seks saker knyttet til Horgen. De omhandler hendelser i perioden august 2017 til februar 2018, men avviksmeldingene er i stor grad skrevet i 2018s to første måneder.

Horgen har tidligere uttalt at avvikene er samlet opp av to sykepleiere på sykehjemmet som en «vendetta» og et «komplott» mot ham, noe Fedjes tidligere rådmann har avvist.

Horgen har også vært gransket av fylkeslegen tidligere. I 2009 fikk han en advarsel fra Helsetilsynet for ikke å ha sendt en kvinnelig fastlegepasient, som viste seg å ha lungekreft og senere døde av dette, til undersøkelse hos spesialist.