Det slår Helsetilsynet i Hordaland fast etter å ha gransket redningsoperasjonen utenfor Karmøy 12. juni.
47 år gamle Sverre Storesund fra Karmøy omkom i båtulykken, der ytterligere tre personer ble skadet.
– Skulle ha varslet før
Fylkeslege Helga Arianson kommer med kritikk for det hun mener er svikt på flere punkt fra Helse Fonna.
– Ledelsen i Helse Fonna må se nærmere på rutinene sine. De må passe på at de ikke har for mange nye på vakt i AMK-sentralen samtidig.
KRITKK: De ansatte ved AMK-sentralen var for uerfarne og hadde ikke fått god nok opplæring, ifølge fylkeslege Helga Arianson.
Foto: Christian Lura / NRKAMK ble varslet om ulykken klokken 19.21 søndag 12. juni, men det tok henholdsvis 15 og 25 minutter før brannvesen og politi ble varslet om ulykken.
Ifølge instruksen skal såkalt trippelvarsling gå ut til helse, brannvesen og politi innen tre minutter ved store ulykker.
– AMK-sentralen skulle ha trippelvarslet før, fastslår fylkeslegen.
To uerfarne på jobb
Situasjonen i kjølvannet av ulykken utviklet seg raskt til å bli uoversiktlig, ettersom også en annen innringer fortalte om ytterligere to skadede i vannet og sentralen parallelt måtte håndtere to andre oppdrag med rød hastegrad.
De ansatte ved sentralen hadde ikke fått god nok opplæring, slår fylkeslegen fast.
– Det var mye som skjedde samtidig denne dagen. Det var tre parallelle hendelser som alle var alvorlige og trengte rask assistanse. To av dem som var på jobb var relativt uerfarne, sier Arianson.
I tillegg var en mer erfaren koordinator på jobb.
På grunn av den store arbeidsmengden som oppstod for koordinatoren i AMK-sentralen, forsøkte han å delegere deler av arbeidet til de to andre sykepleierne.
De visste imidlertid ikke hvordan de skulle utføre dette arbeidet ettersom de begge nylig var ansatt i stillingene.
KAOS: To uerfarne var på jobb samtidig da flere alvorlige hendelser førte til kaos ved AMK-sentralen i Haugesund 12. juni i år.
Foto: Rosa Iren Villalobos / NRKKlinikkdirektør i Helse Fonna, Anne Hilde Bjøntegård, sier at de er begynt arbeidet med å styrke rutinene ved AMK-sentralen.
– Her har foretaket fått kritikk for mangelfull opplæring og trening. Det har vi tatt til etterretning og har en plan for å utbedre. Vi ser på alle tiltak som går på å styrke trening og opplæring.
Vet ikke om livet sto til å redde
Fylkeslegen slår fast at de tre overlevende fikk forsvarlig hjelp. Samtidig slår tilsynet fast at den manglende styringen ved AMK-sentralen førte til en unødig risiko for pasientsikkerheten.
Den omkomne ble liggende i vannet i minst en halv time etter at ulykken ble varslet. Arianson vet ikke om bedre rutiner kunne reddet livet hans.
– Vi vet ikke hvordan han døde. Her var svikt i rutinene og det som skjedde var ikke optimalt. Men vi har ikke grunnlag for å si at bedre rutiner hadde reddet mannens liv.
