– Jeg kjenner sorg, sinne, savn og smerte

Han tenker på henne hver dag. Tenker på hva som kunne vært gjort. Hva som burde vært gjort. At dødsfallet skulle vært unngått.

– Hun burde vært her nå hvis folk hadde gjor det de skulle, sier han.

Men det gjorde de altså ikke.

19 måneder etter at samboeren Kristin døde etter et massivt hjerneslag, 47 år gammel, slår Helsedirektoratet fast at hun ikke fikk forsvarlig oppfølging ved Lillehammer sjukehus. Sjukehuset har fått en bot på en halv million kroner.

Så ikke på bildene

I januar 2014 ble Kristin undersøkt på sjukehuset i Lillehammer. Det var mistanke om en utposning på pulsåren til hjernen. Derfor tok de både en CT-scanning av henne, og bilder med kontrastvæske i blodkarene i hjernen.

Da gjorde de den første feilen: Sjukehuset sendte også kontrastvæske-bildene fra seg til et røntgeninstitutt i Oslo for vurdering. Men slike bilder skal vurderes av sjukehusets egne radiologer.

Andre feil: I Oslo så de bare på bildene fra CT-scanningen. Dermed oppdaget de ikke utposningen.

Tredje feil: Og da vurderingen ble sendt tilbake til Lillehammer, ble den ikke etterprøvd.

Hadde radiologene og legene på Lillehammer sjukehus sett på alle bildene, ville de ha sett utposningen. Da kunne Kristin ha vært operert. Da kunne hun ha vært i live.

– I juni fikk hun forferdelige smerter og ble sendt i ambulanse til Otta og så til Lillehammer. Det var siste gang jeg så henne i live, sier Sandviken. To dager etter var hun død.

Feilen ble oppdaget av en lege på Rikshospitalet.

– Rutinesvikt. Systemfeil

– Desverre oppdaget vi ikke denne katastrofale feilen tidsnok til å redde livet hennes, sier Jakob Nakling som er medisinsk faglig rådgiver for sjukehusdirektøren i Lillehammer. De er opptatt av saken ennå, sier han, to år etterpå.

– Det var en rutinesvikt, en systemsvikt, sier direktør Rolf Kulstad. De har endret rutinene nå.

– Å kalle det rutinesvikt er feil, sier Sandviken. Det fantes ingen rutiner, mener han.

– Alle kan gjøre feil?

– Ja. Men du regner med at alt er i orden på et sjukehus. Der skal det være på stell. Det er det vi stoler på. Det var ikke det da, jeg håper det er det nå.

Han liker egentlig ikke å være bitter. Men han er det. Når han står ved graven og tårene triller, og han vet at hun skulle egentlig vært her nå. Men han er sikker på at han vil treffe henne igjen.

– Det er det eneste lyspunktet jeg har.