Kvinne døde etter uforsvarlig sykehusdrift

I november 2016 ga sykehuset i Hammerfest en kvinne feil medisin i svært høye doser i 12 dager i strekk, uten at det ble oppdaget.

Kvinnen ble forgiftet, fikk hjertestans og døde.

Det viser en tilsynsrapport fra Fylkesmannen i Finnmark. Rapporten er ikke tidligere omtalt, og er en en av flere tilsynsrapporter Fylkesmannen har kommet med etter flere nedslående tilsyn på sykehuset i Hammerfest.

I løpet av to og et halvt år, fra 2016 til 2018, konkluderte Statens helsetilsyn med 17 lovbrudd ved sykehuset.

Dette er det høyeste antallet lovbrudd i landet på et sykehus, i dette tidsrommet. Flere enn det NRK tidligere har omtalt fra Sørlandet, der Helsetilsynet konkluderte med lovbrudd i 15 saker.

NRK har gått gjennom og sett på 11 av tilssynssakene ved Hammerfest sykehus.

– Sviktende rutiner

I tre av tilsynene har sykehuset i Hammerfest fått kritikk fra Fylkesmannen i Finnmark etter at pasienter døde.

I tilsynsrapportene fra 2016–2018 kommer det fram at årsaken til lovbruddene er sviktende rutiner, høyt arbeidspress og en uforsvarlig drift ved flere av sykehusets avdelinger.

Nå, i 2019, er det opprettet en ny tilsynssak for å klarlegge om Hammerfest sykehus drives forsvarlig. Det etter at leger ved sykehuset har klaget til fylkeslegen på grunn av langvarig legemangel.

Skulle ha hjernemedisin, fikk tuberkolosemedisin

Hendelsen der en kvinne døde etter feilmedisinering ved sykehuset, skjedde altså for snart tre år siden.

En lang arbeidsdag med dobbeltvakt og påfølgende overtid kan være årsaken til at legen forvekslet navn og skrev ut feil medisin, ifølge assisterende fylkeslege Bjørn Øygard.

Selv var kvinnen ikke i stand til å si hva slags medisin hun skulle ha.

Nærmere to uker senere skulle det vise seg at feilgrepet var dødelig.

For det skjedde en katastrofal feil da kvinnen ble innlagt fredag 4. november. I stedet for rifaximin, som er medisin mot hjernesykdom, ble kvinnen satt på rifampicin, et virkestoff som brukes i behandling av tuberkulose.

Fatale feil

Allerede dagen etter innleggelsen stilte sykepleieren på sengeposten spørsmål om styrken på tablettene. Dosen på den gale medisinen var sterkere enn det pasienten skulle ha. En mer erfaren lege sa at medisineringen var riktig.

Konklusjonen til lege og sykepleier, etter å ha undersøkt i Felleskatalogen (en oversikt over alle legemidler i Norge), var at rifaximin og rifampicin var synonymt. Altså det samme legemiddelet.

Sykepleieren pekte på en mulig feil, konkluderer fylkeslegen.

Likevel tok ingen av legene som var på vakt i løpet av denne helgen seg tid å kvalitetssikre medisineringen godt nok. Kanskje ble den mulige feilen påpekt på feil tidspunkt og til feil person, sies det i tilsynsrapporten.

Også påfølgende mandag, 7. november, ble det stilt spørsmål til teamleder for legene om medisineringen var riktig. Svaret nå var at dette var bestemt av UNN (Universitetssykehuset Nord-Norge), der kvinnen hadde vært innlagt tidligere.

Dette ble et nytt ledd i en kjede av fatale feil.

På en tilfeldig runde en sykepleier gjorte natt til onsdag 16. november, ble kvinnen funnet bevisstløs på badet med hjertestans.

På intensivavdelingen ble feilmedisinering dokumentert for første gang – en feil som kan ha ført til at hjertet sviktet.

Pasienten ble lagt i narkose, men døde to uker senere.

– Har gode systemer

Som mange andre lokalsykehus, sliter sykehuset i Hammerfest med rekruttering. Den siste tiden har mer enn halvparten av legene i medisinsk spesialisering på sykehuset sluttet. Nylig ble det kjent at leger har sendt bekymringsmelding til fylkesmannen. Det fordi de mener bemanningen fortsatt er dårlig over ett år etter at de varslet om legemangel.

Det er snakk om stor arbeidsbelastning og mer ansvar på legene som er på jobb. Tallet på turnusleger i vaktplanene skal være redusert fra 12 til 5 leger.

Sykehusledelsen opplyser at de har stort fokus på å rekruttere kvalifisert personell.

Selv om det er utfordringer med å fylle opp de ledige stillingene ved Hammerfest sykehus, sier klinikksjef Jonas Valle Paulsen at de har gode og forsvarlige rutiner.

– Saken (fra 2016) har selvfølgelig hatt høy prioritet hos oss, og vi har behandlet den i flere råd og utvalg, som vi gjør i alle slike saker. Å anta at sykehuset ikke har gjort noe med rutiner etter en tilsynssak for tre år siden, er derfor helt feil, sier han og fortsetter:

– Vi jobber kontinuerlig med dette. Vi har dyktige fagfolk, og pasientene skal være sikre på at det er trygt å være pasient på Hammerfest sykehus, sier klinikksjef Jonas Valle Paulsen.

Legemangel

For å dekke opp dagens legemangel, blir personell leid inn.

Av lovbruddene som er avdekket av fylkesmannen, mener Hammerfest Sykehus at 11 lovbrudd er det riktige tallet, ifølge det de finner i sine arkiv. Bruddene fordeler seg på flere avdelinger.

Medisinsk fagsjef Harald G. Sunde sier sykehuset likevel har funnet ett forhold som går igjen: Innlagte pasienter har ikke blitt fulgt tett nok opp. Faren er at sykdommen utvikler seg, eller at behandlingen ikke virker som den skal uten at dette oppdages raskt nok.

En tettere overvåkning av pasientene ble derfor innført i Hammerfest i 2017. Det er et system som nå også innføres ved sykehuset i Kirkenes.

Sykehuset ble ikke drevet forsvarlig

Granskingen etter dødsfallet i 2016 avslørte dårlige rutiner og stort arbeidspress.

Det gjorde at leger i svært varierende grad etterlevde rutinen med å signere listen over medisin slik det skal gjøres ved sykehuset.

Til tross for at en pasient ble feilmedisinert slik at hun døde, vil ikke fylkesmannen i sin tilsynsrapport rette kritikk mot enkeltpersoner.

«Fylkesmannen vurderer derfor at involvert helsepersonell ikke personlig kan lastes for feil oppstått i denne saken», heter det i tilsynsrapporten.

Fylkesmannen i Finnmark fastslår likevel at Hammerfest sykehus brøt spesialisthelsetjenestelovens krav om forsvarlig drift. Kravet til sykehuset var at rutinene måtte forbedres.

Assisterende fylkeslege Bjørn Øygard vil i dag ikke si om han ser noen sammenheng mellom dagens legemangel og dødsfallet i 2016.

Heller ikke legene som sendte bekymringsmeldingen til fylkeslegen i år, mener dagens legemangel kan gå ut over pasientenes sikkerhet.