Nytt sykehus med ett alvorlig avvik i uka – pasient døde

I februar døde en pasient av hjertestans ved sykehuset, og Helsetilsynet mener pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp.

Det nye sykehuset åpnet 12. oktober i fjor. Fram til september i år var det over 700 avvik, der 41 av dem var alvorlige – altså hendelser som kan ha ført til betydelig skade på pasienten.

Det innebærer i snitt ett alvorlig avvik hver uke.

Det var Sør-Varanger Avis som først fikk innsyn i tallene.

For lite fagfolk

Overlege ved anestesiavdelingen, Hilde Wara, er svært bekymret over situasjonen. Hun ser at de ansatte strekker seg utover det man kan forvente, men at kapasiteten er for lav.

– Vi har en intensivavdeling som er underbemannet, og det skaper farlige situasjoner. Det skrives avvik på avvik, sier overlegen.

Hun mener situasjonen er verst for sykepleierne.

– Vi har mistet mange og kommer til å miste enda flere. De er demotiverte og frustrerte. Sett i lys av den kommende sykepleiermangelen er dette svært alvorlig.

Plasstillitsvalgt og sykepleier ved intensivavdelingen, Hans Christian Johnsen, beskriver en arbeidshverdag der de konstant er for få på jobb, og sier at flere sykepleiere er langtidssykemeldt.

– Folk blir slitne og syke. Det går en grense for hva vi klarer, sier Johnsen.

Brøt loven da pasient døde

Flere av de alvorlige avvikene handler om mangel på personell og for dårlig kapasitet på intensivavdelingen.

I februar døde en pasient ved sykehuset på grunn av hjertestans. Dagen før dødsfallet var pasientens tilstand så dårlig at det ble behov for å flytte ham til intensivavdelingen.

Men flyttingen ble kraftig forsinket på grunn av personellmangel og mange dårlige pasienter som allerede lå på avdelingen. Ressursmangel og dårlig flyvær førte også til at pasienten ikke ble transportert til et annet sykehus.

Morgenen etter døde han etter sin tredje hjertestans.

Helsetilsynets foreløpige rapport konkluderer med at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, og at Finnmarkssykehuset brøt både spesialisthelsetjenesteloven og helsepersonelloven.

Avdelingsoverlege ved akutt- og intensivavdelingen, Oddvar Kvalsvik, vil ikke kommentere den konkrete saken, men sier det har vært flere alvorlige hendelser det siste året.

– Vi har hatt flere tilfeller der vi har måttet sende pasienter opp til sengepost før de er ferdigbehandlet, fordi vi ikke har hatt kapasitet til å ta oss av dem når nye pasienter har kommet inn på intensivavdelingen.

Ifølge Kvalsvik er det kun personell til å drifte to til tre av avdelingens fem sengeplasser.

– Organiserer feil

Avdelingsoverlegen har snart 10 års erfaring fra Kirkenes sykehus. Han er svært bekymret for den nye organiseringen av intensivberedskapen på sykehuset.

Han bruker ordet «vanvittig» om et vedtak fra 2008 som sier at Kirkenes sykehus skal ha det laveste nivået av intensivbehandling. (Se faktaboks nederst i saken.)

– Ved hjelp av omfattende bruk av overtid har vi klart å gi en god behandling til de fleste pasientene inntil nå. Men om vi skal organiseres til det laveste nivået, betyr det ytterligere nedskjæringer av sykepleiere, sier Kvalsvik.

Nå vil direktøren i Finnmarkssykehuset gjennomføre det elleve år gamle vedtaket.

Det vil bety at så snart man trenger respirator eller har ustabilt blodtrykk, må man sendes til Hammerfest eller Tromsø, henholdsvis 500 og 800 kilometer unna.

Kvalsvik mener at dersom nivåendringen blir gjennomført kan det ikke kalles intensivbehandling i det hele tatt, og sier at folk i Øst-Finnmark får et klart dårligere tilbud enn resten av landet.

– Det er en helt absurd tankegang at vi skal ha akuttsykehus i Kirkenes og ha vår intensivavdeling i Hammerfest. For å sette det i perspektiv: Det ville være som om Bærum sykehus skulle ha sin intensivavdeling på Innherred sykehus i Nord-Trøndelag.

Kvalsvik understreker at en times flyreise for pasienten ikke er hovedproblemet.

– Man kan vente på flyet i tre timer, man kan vente et døgn eller to døgn. Vi har opplevd å vente en hel uke på å få flyttet en intensivpasient til Tromsø.

Blir ikke hørt

Overlege Hilde Wara mener det er svært farlig at Kirkenes sykehus ikke er i stand til å beholde en respiratorpasient.

– Sykepleier og avdelingsoverlege har varslet til fylkesmannen, men ingen opplever å bli tatt på alvor. Jeg forstår at lokal ledelse er i et krysspress, men det har jevnt over ikke vært noen form for respons. Det foreligger flere meldinger hos fylkeslegen om drøssevis av avvik, sier hun.

Fylkeslegen i Troms og Finnmark sier at innholdet i bekymringsmeldingene vurderes som alvorlig og at helseforetaket må ta tak i dem.

Helse Nord ønsker ikke å kommentere inndelingene av intensivavdelingene ved sykehusene ved nåværende tidspunkt.

Arbeidsgruppe

Klinikksjef ved Kirkenes sykehus, Rita Jørgensen, sier hun har forståelse for bekymringene blant de ansatte.

Hun sier de nå nedsetter en arbeidsgruppe for å se om det er mulig å løse bemanningsproblemene ved intensivavdelingen.

Hun kan ikke kommentere hendelsen der en pasient døde av hjertestans ved sykehuset, før Helsetilsynet har kommet med en endelig rapport.

Jørgensen sier at sykehuset har satt inn tiltak i forbindelse med avvikene ved intensivavdelingen.

De har iverksatt nye prosedyrer hvordan de skal disponere plassen og for å kalle inn personell hvis intensiv- og akuttavdeling mangler bemanning.

– Det vi skal sikre oss er at vi har et forsvarlig helsetilbud til enhver tid, sier Jørgensen.