Granskingsrapporten slår fast at flere kunne kommet alvorlig til skade eller omkommet.
Petroleumstilsynet mener det har vært flere regelverksbrudd, blant annet manglende barrierer, som ellers kunne ha hindret den alvorlige hendelsen. Det hadde ikke blitt gitt tilstrekkelig opplæring av grenser for sikker avstand til arbeidsområdet der ulykken inntraff.
Ståltau i spenn
Hendelsen skjedde om formiddagen 25. juni i fjor. Dagen før hadde tankeren M/T Torill Knutsen losset olje, og mannskapet drev med opprydding etter operasjonen.
Ei vinsj dro inn et ståltau som kom i spenn, løsnet og ble slengt mot hodet til en dekksoperatør fra underselskapet Apply Sørco.
Alvorlige skader
Hjelmen dempet støtet, men operatøren fikk likevel alvorlige skader. Han ble flydd med helikopter samme dag til Universitetssykehuset Nord-Norge i Tromsø og dagen etter til Haukeland Universitetssykehus i Bergen.
Se også: - Goliat-planer er ikke forsvarlige
Granskingsrapporten peker på en rekke bakenforliggende årsaker.
For det første er det de tekniske manglene: Utstyret oppfylte ikke sentrale krav i maskinforskriften, faren for fasthuking var ikke identifisert og manglende risikovurderinger av svakheter med losseslangen.
For det andre er det operasjonelle mangler: Rolle- og ansvarsfordeling mellom avdelinger og selskaper ombord var ikke gode nok, teknisk ansvarlig i ENI hadde ikke kjennskap til at utstyret var hans ansvarsområde og personell ble satt til andre oppgaver enn det som var planlagt og forutsatt.
For det tredje er det organisatoriske mangler: Det var mangelfull styring av kompetanse og opplæring av personell, manglende helhet i oppfølging av testsertifikater og mangler ved operasjonsprosedyrer.
Brudd på regelverk
Det blir i tillegg lagt vekt på at ENI ikke har kontrollert at utstyr som tas i bruk har holdt en forsvarlig standard, og at driftspersonell ikke har vært med i utforming av arbeidsinstruks og prosedyrer ved oppdatering. Begge deler er ikke i samsvar med en rekke paragrafer i regelverk.
Kommunikasjonsdirektør i ENI, Andreas Wulf, sier at selskapet setter sikkerhet i høysetet.
– Vi har hatt utfordringer, men vi satte i høst igang et større organisatorisk arbeide som skal gi effekt både på kort og lang sikt. Blant annet har vi nå en god dialog med arbeidstagerorganisasjonene, som ikke har vært slik den burde være tidligere, sier Andreas Wulf.
– Hvordan har denne saken og lignende saker å si for renomme til ENI?
– Nei, det er klart dette er uheldig for renomme for selskapet. Men vi får regne med at vi klarer å forbedre det på sikt med det arbeidet som vi gjør nå, sier Andreas Wulf.