NRK Meny
Normal

90-åring feilmedisinert - døde få dager senere

DRAMMEN (NRK): Rutinesvikt førte til at en mann ble gitt langt større doser cellegift enn det han skulle ha hatt.

Tablettpakke med cellegift

TYDELIG MERKET: Pakken er tydelig merket. Likevel fikk pasienten medisinen hver dag i fire dager.

Foto: Vegard M. Aas / NRK

– Det var et sjokk for oss da vi fikk vite at pappa var feilmedisinert på det groveste.

Det forteller 90-åringens sønn om hendelsen i slutten av august. Han opplever saken som en stor belastning og ønsker derfor å fortelle historien anonymt til NRK.

– Vi trodde han hadde kommet til et fantastisk sted, så får vi beskjed om at de har gitt han en firedobbel dose cellegift og at konsekvensene kunne bli til dels smertefulle.

Faren skulle medisineres med Methotrexate, en type cellegift som gis i små doser til pasienter med revmatiske sykdommer. Medisinen skulle gis én gang i uka, men istedenfor fikk mannen den ukentlige dosen hver dag i fire dager.

Drammen helsehus

Det var her på Drammen Helsehus mannen var innlagt da han fikk altfor store doser cellegift.

Foto: Vegard M. Aas / NRK

Rutinesvikt i flere ledd

Flere ansatte ved institusjonen skal ha vært involvert i feilmedisineringen. Da det ble oppdaget, ble mannen sendt til sykehuset, hvor han døde få dager senere.

Drammen helsehus består av flere avdelinger som gir forskjellig tilbud til eldre, blant annet lindrende pleie og opptrening. Institusjonsledelsen varslet selv Fylkesmannen som nå skal granske saken, sier fungerende avdelingsdirektør Une Kjølseth.

Assisterende avdelingsleder hos Fylkesmannen i Buskerud Une Kjølseth

Assisterende avdelingsleder hos Fylkesmannen i Buskerud, Une Kjølseth, bekrefter å ha mottatt varselet om hendelsen

Foto: Svein Ommundsen / NRK

– Kommunen har sendt oss en melding om rutinesvikt som har fått følger. Om svikten i rutinen har gitt den konsekvensen, det vet vi ikke, men det har vært et dødsfall og det har vært en rutinesvikt.

– Feilmedisinering er et samfunnsproblem

Kan ikke fastslå dødsårsaken

Fylkesmannen skal nå se nærmere på om rutinene ved Drammen Helsehus er gode nok, og vil granske, så langt det er mulig, hva som var den direkte dødsårssaken.

– Det er svikten i rutinene vi ser på. Er dette noe som kommunen skulle sikret? Konsekvensen er i dette tilfellet alvorlig.

Avdødes sønn sier feilmedisineringen førte til ubehag og ettervirkninger som gjorde at farens liv ble noe kortere enn hva det ellers kunne blitt.

– Hva tenker du om at han ble påført smerte og at livet ble kortere?

– Nei, det er kjempetrist. Det er bare trist, hele saken.

Beklager hendelsen

Kjennskap til medisinen Methotrexate beskrives som helt grunnleggende for sykepleiere, og i pakningsvedlegget står det at den kun skal gis én gang i uka, fordi det er stor fare for forgiftning, spesielt hos eldre. Likevel fikk mannen medisinen fire dager på rad.

Virksomhetsleder ved Drammen Helsehus, Jan Berg, bekrefter feilmedisinering og beklager hendelsen.

Virksomhetsleder ved Drammen Helsehus Jan Berg

Virksomhetsleder ved Drammen Helsehus, Jan Berg, beklager hendelsen og sier de nå vil undersøke saken nærmere.

Foto: Vegard M. Aas / NRK

– Det er flere årsaker til at feil skjer. Dette har skjedd i forbindelse med at dosetten er fylt for fire dager.

Nå skal hele saken gjennomgås i detalj for å finne ut hvordan pasienten kunne få feil dose over flere dager, uten at det ble oppdaget.

– Nå er vi inne i årsaksanalysen for å finne ut hva som faktisk har skjedd.

Gutt (6) i kunstig koma etter feilmedisinering: – En livstruende skade