I postjournalar NRK har fått innsyn i, er det forklart at pasienten ikkje fekk beskjed om prøveresultatet. No får han behandling for spreiing av føflekkreft.
Behandlinga er rundt tre år forsinka.
Fastlegen frå Sør-Trøndelag skriv at ho hadde fått prøveresultatet. Det vart også signert. Men ho hadde ikkje lagt merke til at det var skrive at pasienten hadde malignt melanom i vevsbiten frå høgre skulder. Ho meinar resultatet var dårleg markert.
Burde ikkje ha vore oversett
Fylkeslege i Sør-Trøndelag, Jan Vaage, meinar at ein ikkje kan legge skulda på dårleg markering av resultat.
– Det vil stå tydeleg i teksta som blir sendt frå lab, og det er forventa at legen sjølv les gjennom alle prøvesvara dei får tilsendt.
Hanne May Bruheim, ombod ved helse, omsorg og oppvekst i Trondheim kommune, er einig med Vaage. Ho sei at i dette tilfellet er det ein menneskeleg feil som har blitt gjort. Men ho meinar at prøveresultat generelt burde være betre merka.
Etter ombodets kunnskap vert prøveresultat skrive forskjelleg ut i frå kva lab som tek undersøkelsar.
– Resultat av prøver burde alltid være tydleg markert i både overskrift og konklusjon. Slik er det ikkje alltid, og det kan føre til feil som dette. Det understrekast at i denne saken kom resultatet av testane klart fram. Likevel vart det oversett.
Registert som avvik
Dette tilfellet vart registret som eit avvik i kvalitetssystemet. Saken vart behandla internt på legekontoret, for å undersøkje om rutinene på prøvesvar var gode nok.
Legen sjølv skriv at rutinene no er endra. Prøvesvar på slike type testar skal bli sendt med brev til pasienten, uansett resultat.
Både Vaage og Bruheim har opplevd slike tillfeller tidlegare. I 2014 skreiv helsetilsynet om ei liknande sak.
Vaage meinar ulike system kan redusere moglegheit for svikt, men at ein ikkje kan hindre menneskelege feil.
– I dette tilfellet har den uheldige hendelsen blitt brukt for vurdere kva ein skal gjer for å unngå at det skjer igjen.
Konklusjonen på saken var at legen hadde brutt kravet til faglig forsvarlighet.
Små endringar
Trass for at denne saken endte med endring i rutinene ved det aktuelle legekontoret, meinar Bruheim at det ikkje er nok:
– Med dagens avvik-system vil ikkje endringene på det legekontoret endre rutinene ved andre legekontor.
Dei kommunale legekontora samarbeidar nemleg ikkje. Avvik som vert meldt, vil bli behandla internt.
Når det vert meldt avvik frå spesialisthelsetenesta, blir det gjort til kunnskapssenteret. Desse avvika vert altså ikkje berre behandla internt, slik kommunale legekontor gjer, og endringane vil bli gjort hos alle i spesialisthelsetenesta.
