Rapporten ble offentliggjort mandag. Fylkesmennene i Nord- og Sør-Trøndelag har samlet inn dokumentasjon og uttalelser fra Fosen barneverntjeneste, leger, helsestasjon, barnehage, Nav og fysioterapeut i Leksvik samt St. Olavs hospital.
Instansene måtte svare for kontakten med, og oppfølgingen av, familien i Vanvikan før den 15 måneder gamle sønnen døde i november i fjor.
- Les hele rapporten HER
Ukjent dødsårsak
Det er fortsatt ukjent hvorfor gutten døde. Obduksjonsrapporten kunne ikke konkludere med dødsårsak, og to andre sakkyndigrapporter konkluderte med at årsaken til dødsfallet er usikkert og ikke kan fastsettes.
Foreldrene var siktet for å ha medvirket til legemsbeskadigelse med døden til følge, men tidligere denne måneden henla statsadvokaten saken på grunn av manglende bevis.
Lovbrudd og kritikk
En psykolog som jobber ved St. Olavs hospital får kritikk for ikke å ha gitt forsvarlig helsehjelp og ikke varslet barnevernet med en bekymringsmelding.
Fastlegen har gitt forsvarlig behandling, men får kritikk for å ha sittet med informasjon som ikke ble vurdert i forhold til barnet.
NAV har begått lovbrudd ved ikke å ha vært nok oppmerksom på forhold som kunne ført til tiltak fra barnevernets side.
Helsestasjonen fikk høsten 2013 informasjon som måtte betraktes som risikoinformasjon i forhold til barnets omsorgssituasjon. Fylkesmannen anser det som et lovbrudd at helsestasjonen i forlengelsen av denne informasjonen ikke var oppmerksom på forhold som kunne ha ført til tiltak fra barnevernets side.
Barnehagen var oppmerksom
I rapporten fra Fylkesmannen vises det til at barnehagen gutten gikk i var bekymret for familiesituasjonen. De fulgte opp med foreldreveiledning og ved å ta initiativ til å henvise familien til førskolehelseteam.
– Fylkesmennene mener barnehagen var oppmerksom på forhold som kunne tilsi oppfølging av barnet, og bidro til å finne løsninger, står det i rapporten, hvor det konkluderes at barnehagen har oppfylt sin oppmerksomhetsplikt.
LES: Faren til det døde barnet ventet på dommedag
Barnevernet kunne vært mer grundig
Barnevernstjenesten var på besøk hos familien dagen før barnet ble funnet død. Akuttvurderingen som ble gjort denne dagen kunne vært mer grundig, konkluderer rapporten, men dette hadde ikke nødvendigvis ført til andre tiltak, så forholdet anses ikke å være et lovbrudd.
Det er Rissa kommune som har barnevernstjenesten i Leksvik kommune.
Krever oppfølging
Leksvik kommune må innen utgangen av januar 2015 redegjøre for hvordan de skal sikre at ansatte er kjent med og forstår oppmerksomhetsplikten og meldeplikten til barnevernstjenesten. De må også vise hvordan de skal bedre et tverrfaglig samarbeid mellom flere instanser.
