Pasient døydde etter sjukehus-svikt

Den eldre pasienten vart operert på ved Haukeland universitetssjukehus. Men tre veker etter operasjonen vart han innlagt hjå Helse Førde på grunn av feber.

Operasjonssåret vart ikkje vurdert som mogleg årsak til feberen.

Pasienten vart fem veker etter operasjonen operert på nytt ved Haukeland på grunn av ny komplikasjon.

• Les også: Fylkeslegen: Døyande pasient fekk ikkje forsvarleg helsehjelp

Sikra ikkje forsvarleg helsehjelp

I haust, to månadar etter den første operasjonen, døydde mannen uventa på Førde sentralsjukehus. Hendingsgangen syner ei kjede av fleire mindre og større svikt, som gjer at behandlinga av denne pasienten samla sett ikkje var forsvarleg eller god praksis, skriv Fylkesmannen.

– Faktisk var det ikkje ein infeksjon i operasjonsstaden som førte til at han døydde. Det var ein tredje årsak. Når ein har feber, må ein tenkje breitt og ein må vurdere alle årsaker til kvifor ein pasient har feber. Det vart ikkje gjort, seier assisterande fylkeslege Kristine Brix Longfellow.

• Les også: Fylkeslegen med sterk kritikk av Helse Førde

I dette tilfellet sikra ikkje Helse Førde HF ikkje forsvarleg helsehjelp, og Helse Bergen HF gav ikkje helsehjelp som var i samsvar med god praksis.

– Kommunikasjonen mellom sjukehusa må vere tydeleg, relevant og presis. Det tykte vi ikkje den var frå Helse Bergen. Det var detaljar som ikkje vart formidla vidare, seier Longfellow.

Vil ha tilbakemelding frå føretaka

Helse Førde melde sjølv saka inn for Statens helsetilsyn som varslingssak. Hendinga har alt vorte granska internt i Helse Førde.

Helseføretak er pliktige til å på eige initiativ melde hendingar, der hendingsgangen er meir alvorleg enn venta, til Statens helsetilsyn på eige initiativ. Helsetilsynet bad deretter Fylkesmannen om å granske hendinga som tilsynssak.

• Les også: Helse Førde får kritikk etter sjølvmord

Fylkesmannen ber begge helseføretaka om å gå gjennom hendinga på nytt og gje tilbakemelding på korleis saka har bidrege til læring og eventuelle organisatoriske tiltak som er gjort for å hindre at noko liknande skal skje igjen.

– Her lét ein seg lure av den første og beste forklaringa, og tenkte ikkje breitt nok. Det er ikkje sikkert at det ville endra på utfallet, men fagleg sett meiner vi sjukehuset burde tenkt breiare, seier Longfellow.

Fagdirektør i Helse Førde, Hans Johan Breidablik, seier dei må ta konklusjonen med seg for å lære.

– I denne saka har vi gjort ein del, mellom anna hatt møte mellom fagfolk og pårørande. Vi har gått gjennom alle deler av saka og håper vi har lært noko, seier han.