Jan Fredrik Andresen, Helsetilsynet.
Foto: Roald, Berit / NTB scanpix– Denne gutten fikk ikke forsvarlig helsehjelp. Vi har funnet svikt i kommunikasjon og at man hadde ikke rett kompetanse til rett tid, slår direktør i Helstilsynet, Jan Fredrik Andresen fast.
Gutten hadde moderat cerebral parese og dren i hodet. Da han fikk oppkast og kramper oppfattet de pårørende ham som alvorlig syk og kontaktet akuttmedisinsk kommunikasjonssentral (AMK).
Gutten ble ikke innlagt på sykehus, men skulle få tilsyn av legevaktlege hjemme.
Noen timer senere mistet han bevisstheten og de pårørende tok igjen kontakt med AMK. Han ble fraktet til Ahus, hvor han fikk behandling for høyt trykk i hjernen og situasjonen var kritisk. Tilstanden bedret seg ikke, og gutten døde etter fire døgn.
– Svikt på flere plan
Helsetilsynet mener pasienten hadde en sykehistorie som begge sykehusene burde vært kjent med.
Men i pasientjournalen som ble sendt fra OUS til Ahus manglet viktige medisinske opplysninger, som at gutten hadde dren i hodet.
– Sviktende kommunikasjon mellom behandlende enheter førte til det meget tragiske utfallet i denne saken, sier Andresen.
Videre i Helsetilsynets konklusjon heter det:
- Pasienten ble ikke brakt tidlig nok til sykehuset av ambulansepersonell
- Det ble ikke sørget for at pasienten fikk rask oppfølging av lege
- OUS har ikke sikret forsvarlig ansvarsforhold mellom de ulike aktører i den akuttmedisinske kjeden
Summen av de ulike forholdene førte til at pasienten ikke fikk forsvarlig helsehjelp, mener Helsetilsynet.
– Skal ikke skje
– Pasienten burde enten blitt bragt til sykehuset på et tidligere tidspunkt, eller langt tidligere fått tilsyn av lege i hjemmet. Slik kunne man sikret en forsvarlig oppfølging av pasientens lidelse, sier Andresen.
Han er helt klar på at slike svikt ikke skal skje.
– Vi tenker at et profesjonelt helsevesen og de involverte partene her burde hatt de rette forutsetningene for å rette opp de feilene som vi påpeker, sier direktøren i Helsetilsynet.
Både OUS og Ahus har fra 20. mars fått åtte uker til å gi tilbakemeldinger på rapporten og hvilke tiltak de har gjort for å rette opp feilen.
OUS vil ikke kommentere saken.
