Et feil utfylt operasjonsskjema var nær ved å koste en pasient leggen.
Pasienten var innlagt ved Sykehuset Østfold for et kirurgisk inngrep, men ante lite at operasjonsskjemaet var fylt ut for amputasjon.
Operasjonsstua var klar, og pasienten fikk den siste klargjøringen før operasjonen, da han muntlig ble orientert om den forestående amputasjonen.
Det fikk pasienten til å reagere, forteller jurist ved Sykehuset Østfold og leder for pasientsikkerhetsutvalget for somatikk, Jostein Vist.
Klargjort for amputasjon
I operasjonsskjemaet var det fylt ut for amputasjon av den ene leggen. Det var også det operasjonsstua var klargjort for.
Jostein Vist, leder for pasientsikkerhetsutvalget for somatikk ved Sykehuset Østfold
Foto: Sykehuset Østfold– Pasienten ble selvsagt urolig og utrygg over dette - og det er en helt naturlig reaksjon, forteller Vist.
Det er flere kvalitetssikringstiltak før et kirurgisk inngrep. Et av dem er er at pasienten orienteres om hva som skal skje og deretter blir spurt om det er korrekt informasjon. Vist er enig at feilen ble oppdaget vel seint;
-Jo, det er seint, og det er veldig beklagelig at en pasient skal oppleve den utryggheten som denne pasienten nå opplevde.
- Det førte i denne saken til at pasienten ble utrygg og at det ble forsinkelser i operasjonsprogrammet fordi man måtte finne frem nytt utstyr på operasjonsstuen. Og det er det grunn til å beklage.
Kan ha vært en "Copy and paste" feil
Hvordan operasjonsskjemaet til pasienten ble så til de grader feil har ikke sykehuset et klart svar på. Men trolig er det en menneskelig svikt som ligger bak.
– Det var en individuell feil hos en av våre medarbeidere som førte til at skjema ble feil fylt ut - uten at vi helt vet hvorfor.
- Tror dere at det kan ha vært en copy-paste feil?
- Det kan være, men vi vet vel ikke det med sikkerhet.
Alvorlig uønsket hendelse
Sykehuset Østfold har meldt saken inn som en alvorlig uønsket hendelse.
– Hvis denne pasienten ikke hadde vært ved sine fulle fem så kunne dette gått riktig galt?
–Ja, risikoen for det er til stede. Derfor er dette en alvorlig uønsket hendelse.
Sykehusets jurist tror likevel at risikoen for at man skulle ha utførte feil operasjon er relativt liten.
- Vi har en prosedyre som heter trygg kirurgi, som innebærer at man har en rekke prosedyrer man skal gjennom for å forsikre seg om at man opererer på rett pasient og at det er rett kirurgi som utføres.
PSU anser det som uakseptabelt at pasienter i forbindelse med siste forberedelse til et inngrep opplever at det er forberedt for et helt annet det de skal skal ha.
Pasienter skal ikke måtte oppleve engstelse som følge av mangelfull operasjonsplanlegging, og heller ikke at oerpasjoner blir forsinket eller må utsettes som følge av dette.
