Torsdag 20. august 2009 kommer lokaltoget på vei nordover inn mot Strømmen stasjon. Uheldigvis er sporvekselen stilt feil og toget havnet ikke ved perongen slik det skulle.
Mens passasjerene etter anvisning krysser sporet på vei mot stasjonen, holder det på å gå fryktelig galt.
Et mange tonn tungt godstog er på vei rett inn på sporet som nå er fullt av passasjerer.
Heldigvis oppdager en av passasjerene godstoget og varsler togpersonalet. Da godstoget til slutt har fått bremset opp er det bare 25-30 meter igjen før katastrofen hadde vært et faktum.
Hendelsen er beskrevet i Havarikommisjonens rapport som konkluderer med at uklar og mangelfull kommunikasjon mellom togleder og lokfører var en medvirkende faktor til den alvorlige nesten-ulykken.
Ikke enestående
Kurt Olsen, leder for jernbaneavdelingen av Statens Havarikommisjon kan fortelle at de oppdager mange tilfeller av dårlig kommunikasjon.
Foto: NRKNesten-katastrofen på Strømmen stasjon er dessverre ikke enestående. Også ved tidligere undersøkelser har kommisjonen avdekket at kontakten mellom fører og togleder ikke følger reglene.
Les også:
– Det vi hører i mange tilfeller er at kommunikasjonen mellom togledelsen og togene er av litt varierende kvalitet, og i den sammenheng har vi pekt på at kontrollavlytting vil være med på å gjøre kommunikasjonen bedre, sier leder for jernbaneavdelingen hos Statens Havarikommisjon for transport Kurt Olsen som hører på opptakene av kontakten mellom togledere og førere i sine granskninger av ulykker og nesten-ulykker.
Flere rapporter om dårlig kommunikasjon fra Havarikommisjonen:
Katterat (nr 2009/10) | Stjørdal (nr 2009/06) | Sjoa (nr 2008/02) | Molykkja (nr 2007/13)
De ønsker nå at aktørene på jernbanen gjeninnfører stikkprøver og kontrollytting på disse opptakene før ulykken er ute.
I februar 2009 kjørte et arbeidstog på et malmtog ved Katterat stasjon på Ofotbanen. Det ble betydelige materielle skader, men bare lettere personskader.
Foto: Statens Havarikommisjon for TransportI dag har ingen tilgang til å lytte på lydopptakene før uhellet faktisk er ute. Dette til tross for at både Havarikommisjonen og Jernbaneverket som håndterer lydloggene ønsker seg dette. Årsaken skal være vanskelige personvernhensyn.
Håpet er at slurv og ukultur kan lukes ut, og at en bedre sikkerhetskultur kan utvikles. På den måten ønsker de å unngå misforståelser som fører til farlige situasjoner.
Ufullstendige beskjeder
Tilbake på Strømmen stasjon var det den uklare kommunkasjonen mellom føreren av passasjertoget og toglederen som førte til at godstoget ble sendt inn på sporet som var fylt med passasjerer.
– En gjennomgang av opptak av samtaleloggen viser at kommunikasjonen mellom føreren og togleder var mangelfull. Viktig informasjon om hvordan situasjonen skulle håndteres ble ikke diskutert, skriver Havarikommisjonen i sin rapport fra hendelsen.
Den viktige informasjonen som ikke ble diskutert var blant annet hvilket spor passasjerene skulle passere siden persontoget stoppet på et gjennomkjøringsspor som ikke har noen perrong.
– Mellom spor 2 og 3 er det et gjerde, så føreren og ombordansvarlig ble enige om å slippe passasjerene over spor 1 til plattformen på den siden. Det ble ikke gitt beskjed til togleder om hvilken side man hadde valgt å slippe passasjerene av på, forteller hendelsesrapporten.
Toglederen visste dermed ikke sikkert hvor passasjerene passerte sporene, og tok for gitt at passasjerene gikk til perrongen ved spor 3 hvor de opprinnelig skulle.
Dermed ble godstoget sendt inn på samme spor som passasjerene uten at togleder og togfører hadde sjekket med hverandre om det var greit. En oppmerksom passasjer var den som ropte varsko i det godstoget kom inn mot stasjonen.
– Da godstoget kom inn på Strømmen stasjon ble føreren i persontog
1507 gjort oppmerksom på dette av en reisende. Han gikk da mot godstoget og ga signal ”stopp”. Godstoget stoppet kontrollert 25-30 m fra de reisende.
