Datafeil tidoblet medisindoser

Etter flere liknende episoder, fant Harstad kommune ut at det var en alvorlig feil i det elektroniske systemet som sendte meldinger mellom legesentrene og kommunens omsorgssentre og hjemmetjenesten.

Svikten bestod i at enkelte meldinger på uforklarlig vis «mistet» et komma på veien fra fastlegen til kommunens omsorgssentre eller hjemmetjeneste. Resultatet ble at medisindoser ble tidoblet i styrke.

Tidoblet Marevan-styrke

Kommunen fant blant annet eksempler på at fastlegen hadde skrevet inn en dose av det blodfortynnende legemiddelet Marevan på 2,5 milligram, men at det stod 25 milligram på meldingen som nådde kommunens helse- og omsorgstjeneste.

Det samme hadde skjedd med blant annet sovemedisinen Imovane: Mens legen hadde skrevet ut en dosering på 7,5 milligram, sto det 75 milligram da meldingen nådde sykepleieren som skulle dele ut medisinen.

– Ingen skal ha blitt feilmedisinert

Den alvorlige tekniske svikten ble oppdaget da utdannet helsepersonell skulle dosere ut den daglige medisinen til pasienter ved omsorgsboliger og under hjemmetjenesten.

– Da vi i begynnelsen av mars fikk melding nummer to, fra to ulike sykepleiere, om at styrken på medisinen var gal, samlet vi hele legegruppen. Det viste seg at det var flere som hadde opplevd samme feilen, og vi skjønte at det ikke var én enkelt lege som hadde skrevet feil, men at det var en systemfeil, sier kommuneoverlege Frode Risdal til NRK.no.

– Der det hadde stått et komma, var kommaet blitt borte.

Ifølge Harstad kommune skal ingen av pasientene ha fått feil dose medisin. Helsepersonell som oppdaget feilene, skal ha korrigert dosen og gitt riktig mengde etter å ha dobbeltsjekket med fastlegene.

– Vet dere med sikkerhet at ingen ble feilmedisinert?

– Vi har i hvert fall ikke avdekket det gjennom våre undersøkelser, og har ingen indikasjoner på det, sier Risdal.

– Det deles aldri ut medisiner uten at minst to sykepleiere, eller sykepleier og lege, har kontrollert at det er riktig mengde. Sikkerhetssystemene våre virket, men det er klart det er en svært alvorlig feil. Feilmedisinering kan være dramatisk, og i ytterste konsekvens kan det føre til dødsfall.

– Menneskelig svikt

Programleverandøren CompuGroup Medical Norge (CGM) ble varslet og tok feilen på alvor. Dagen etter var feilen rettet.

– Vi kontaktet også umiddelbart alle våre kunder som bruker Vision, det aktuelle datasystemet. Vi har ikke fått noen tilbakemeldinger som tyder på at dette har vært et problem hos andre av de få kommunene som bruker den spesielle typen melding som var brukt i Harstad, sier administrerende direktør John Creed i CGM.

Til tross for at feilen raskt ble rettet opp i da den ble oppdaget, kan den ha eksistert i datasystemet i én eller to måneder før den ble oppdaget, ifølge CGM.

– Årsaken til feilen var rett og slett menneskelig svikt hos oss som gjorde at et komma ikke ble regnet som en del av tallet når meldingen skulle overføres i systemet fra legen til kommunen, sier Creed.

– Hadde legen for eksempel skrevet inn et styrkeforhold på 5 på en medisin, gikk prosessen uproblematisk. Problemet oppsto dersom legen la inn for eksempel styrkeforhold 5,5. Da forsvant kommaet i overføringen fra legen til kommunen, og styrkeforholdet på medisinen ble dermed tidoblet.

Creed understreker at selv om feilen mest sannsynlig gjaldt kun Harstad kommune, og ble rettet før skade skjedde, tar selskapet saken alvorlig.

– Ingen kan garantere mot menneskelig svikt, men vi tar dette meget alvorlig og har iverksatt ekstra tiltak når det gjelder fremtidige rutiner rundt utrulling, sier Creed.

Advarer

Fylkeslege i Troms, Svein Steinert, er ikke overrasket over at slike tekniske feil skjer i dagens helsevesen, men liker det ikke.

– Slike feilmeldinger kan helt klart være skadelig og i verste fall føre til tap av liv. En feildose av Marevan, som nevnes her, kan få alvorlige konsekvenser og også være fatalt, sier Steinert til NRK.

Han understreker at Harstad kommune i dette tilfellet gjorde alt riktig da de oppdaget feilen. De varslet fra og gjennomgikk aktuelle pasientjournaler for å forsikre seg om at pasienter ikke hadde fått for mye medisin.

– Jeg er klar over at det er sånn verden er, at vi har datasystemer i helsevesenet som ikke snakker sammen, og det er bekymringsfullt, sier fylkeslegen.

Han kjenner flere eksempler på at elektronisk kommunikasjonen mellom fastleger, kommune og helseforetak har sviktet.

– De nærmeste årene blir årvåkenhet ekstra viktig fordi Helse-Norge har mange tekniske systemer som ikke jobber i samme takt. Det er ingen garanti for at viktige utvekslinger av pasientopplysninger fra helseforetak, fastlege, kommunetjenester og sykehus skjer uten alvorlige feil.

Fylkeslegen etterlyser et sterkere statlig engasjement for å utvikle datasystemer i primærhelsetjenesten.

– De har brukt mange penger på å bedre sykehusenes datatjenester, men ikke fastlegenes. Det er den enkelte fastleges og kommunes ansvar å inngå avtaler med programleverandørene. Her kreves det større samordning, sier Steinert.