– Dette er veldig spesielt, sier Kristian Hagestad til NRK.no.
Alvorlig dobbel-feil
Tirsdag meldte fvn.no at to erfarne radiologer som undersøkte røntgenbilder av Svein Mathisen ved Røntgensenteret i Kristiansand for to år siden, uavhengig av hverandre klarte å overse flere kreftsvulster.
Kreften ble ikke oppdaget før åtte måneder senere på Sørlandet sykehus. Personell ved sykehuset oppdaget også feilvurderingen ved Røntgensenterets undersøkelse åtte måneder før.
På de åtte månedene hadde kreften fått utvikle seg videre, og forsinkelsen gjorde at det ble for sent å operere.
Svein Mathisen tapte kampen mot kreften i januar i år.
- SE OGSÅ: Bisatt i Domkirken
Unikt for fylkeslegen
– Det er veldig spesielt når to erfarne røntgenleger, uavhengig av hverandre, overser klare funn av tegn på alvorlig sykdom, og til og med eksplisitt beskriver at ting er normale når de ikke er det, sier Hagestad.
Har du vært borti noe lignende før?
– Vi har hatt én sak for en god del år siden som gjaldt feiltolking av røntgenbilde. Der var det også rimelig klare funn som en erfaren lege overså. Men denne er mer spesiell, når det er to stykker uavhengig av hverandre, mener fylkeslegen.
Hvordan kan du forklare at to erfarne leger gjør nøyaktig samme feil?
– Jeg vil ikke begi meg ut på spekulasjon og forklaring på det. En sjelden gang så skjer det ting som en nesten ikke trodde var mulig at skulle skje, som det i ettertid er mulig å forklare, sier Hagestad.
– De har opptrådt uforsvarlig
Fylkeslegen karakteriserer de to legenes arbeid som faglig uforsvarlig, og som brudd på plikt etter helsepersonelloven.
En uavhengig røntgenlege har vurdert jobben de to gjorde i forbindelse med undersøkelsen av Svein Mathisen, og konklusjonen er slående.
– Vår konklusjon etter det er at de her har opptrådt faglig uforsvarlig. Dette er et klart brudd på helsepersonellovens plikter. Dette har vi påpekt tydelig overfor dem, sier fylkeslegen.
Ingen konsekvenser for legene
Det er de to radiologene, og ikke Røntgensenteret, som felles i tilsynssaken. Den alvorlige konklusjonen får likevel ingen praktiske konsekvenser for legene, som i dag ikke lenger jobber ved Røntgensenteret.
Hagestad påpeker at det dreier seg om et enkelttilfelle. Ingen av radiologene har vært involvert i lignende saker tidligere.
Saken er dermed ikke sendt til vurdering av Statens helsetilsyn.
– Vi har også vurdert om Røntgensenteret som institusjon har gjort seg skyldig i svikt. Vi fant ikke noe når det gjaldt Røntgensenterets system som vi kunne sette fingeren på, sier Hagestad.
Fortvilelse ved Røntgensenteret
Knut Tveit, medisinskfaglig ansvarlig ved Røntgensenteret, mener saken er svært uheldig for alle impliserte.
– Det er umulig å beskrive hvor vanskelig dette er. Det er selvfølgelig aller verst for pasienten og familien som dette angikk, sier Tveit.
– Vi arbeider stadig med å prøve å ha en forsvarlig utøvelse av yrkesutøvelsen. Når det skjer en sånn hendelse som får alvorlige konsekvenser for pasienten, så er det veldig beklagelig for oss, sier Tveit til NRK.
Vurderer søksmål
Familien til Svein "Matta" Mathisen vurderer å gå til sivilt søksmål mot radiologene.
Sønn Jesper Mathisen sier familien prøver å fokusere mest mulig på tiden de fikk med Svein, og at dette "jager bort den verste bitterheten".
– Men selvfølgelig vil det alltid være en tanke om hva som kunne skjedd hvis det hadde blitt oppdaget før, innrømmer han overfor NRK.
Han presiserer at han ikke bærer noe nag mot Sørlandet sykehus.
– Dette er ikke sykehuset i Kristiansand, de har vært eksemplariske. Det er Røntgensenteret som har gjort en feil og det er de som har dritt seg ut, for å si det rett ut, sier Mathisen.
Får aldri svar
Norsk Pasientskadeerstatning mener ifølge fvn.no at feilen forkortet livet til "Matta".
Fylkeslegen ønsker ikke å spekulere i konsekvensene av den alvorlige dobbel-tabben, men vedgår at enkelte behandlingsgrep som kunne blitt tatt ikke ble aktuelle på grunn av tiden det tok å oppdage kreften.
– Sykdommen hadde uansett kommet så langt at sjansene var dårlige. Men en kunne da gått inn med behandling som det ni måneder senere ikke var aktuelt å gjøre. Så det var en liten mulighet som forsvant i mellomtida, sier Hagestad.
– Vi vet i hvert fall såpass at han hadde hatt større sjanse for å leve lenger, og han hadde også en liten sjanse til å bli helt frisk. Det hadde han ikke når det ble oppdaget, så de fratok ham muligheten til å leve. Det er bunnlinja i saken, sier Jesper Mathisen.