Les også:
Pasienten ble utskrevet fra Sykehuset Østfold i januar i år. Etter hjemkomsten ble hun slapp og svimmel.
Etter hvert var hun svært dårlig. Familien fryktet at hun skulle dø.
Les også:
Skulle hatt hjertemedisin
En hjemmesykepleier oppdaget etter noen dager at kvinnen fikk helt feil medisiner, og varslet de pårørende.
Da hadde hun fått feil medisiner i fire dager - tre ganger daglig.
– I tillegg fikk hun heller ikke sine egne medisiner, inkludert hjertemedisinen hun skulle ha hatt, skriver Helsetilsynet i Østfold i sin rapport.
Nå ber de Statens Helsetilsyn om å vurdere reaksjoner overfor Rygge kommune, samt overfor de ansatte som har håndtert saken.
Tror ingen leste papirene hennes
Ut fra journalen er det ikke mulig å vite hvordan kvinnens legemidler ble håndtert etter utskrivelsen.
Helsetilsynet stiller spørsmål ved om noen i det hele tatt har lest papirene som fulgte med pasienten da hun ble utskrevet fra Sykehuset Østfold.
– Vi har ikke mottatt noen opplysninger som beskriver hvordan pleiepersonalet skal nedtegne relevante og nødvendige observasjoner, skriver tilsynet.
Når en pasient mottar medisiner av typen pasienten skulle ha, skal pleiere alltid sjekke dato, brukers navn, tidspunkt og at det ikke ligger medisiner i flere poser.
– Dette er ikke gjort. Prosedyren er heller ikke godkjent, ifølge Helsetilsynet.
- Mangler kontroll
Helsetilsynet mener at Rygge kommune ikke har kontroll over utdelingen av legemidler.
– Den mangelfulle styringen av pleie- og omsorgstjenesten er medvirkende til at pasienten fikk feil medisiner og ikke nødvendig hjertemedisin. Dette er uforsvarlig, og et brudd på kommunehelsetjenesteloven, helsepersonelloven og internkontrollforskriften.
Helsetilsynet mener saken avdekker stor systemsvikt.
I rapporten kommer det fram at det er levert flere avviksmeldinger i forbindelse med legemiddelhåndteringen i Rygge kommunes hjemmehjelptjeneste.
– Det fremgår ikke av meldingene, eller annen dokumentasjon at årsaker og konsekvenser av de uønskede hendelsene er klargjort.
Ifølge kommunens svar til Helsetilsynet har de nå jobbet med å få på plass de nødvendige rutiner, for å hindre at lignende skal skje igjen.
– Vi tar til etterettning at Rygge kommune etter feilmedisineringen har foretatt en gjennomgang av gjeldende prosedyre og rutiner, skriver tilsynet.
