Kreftpasienten reagerte på en ukjent kvalmende smak, og spyttet spontant ut legemiddelet. Da først oppdaget helsearbeideren at de ved en feiltakelse hadde gitt pasienten legemiddelet «Sativex munnspray» framfor «Salivex munnspray».
Dette er ett av mange eksempler det siste året hvor liknende navn og utseende på legemidler har ført til at pasienter har fått feil medisin i norsk helsevesen.
– Legemiddenavnene kan være veldig like. Hjertemedisinene «Digitoxin» og «Digoxin» for eksempel eller «Dobutamin» og «Dopamin». Det er lett å gå i surr, sier Øystein Flesland ved Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten til NRK.
Kan føre til død
I 30 prosent av forvekslingsuhellene som er meldt inn til Kunnskapssenteret siden juni i fjor, ble pasienten skadet av feilmedisineringa.
– Vi vet ikke nøyaktig hvor mange ganger slik legemiddelforveksling skjer, men det er grunn til å tro at det skjer mye oftere enn vi kjenner til i meldingssystemet, sier Øystien Flesland.
Foto: Tonje Grimstad / NRKSelv om de fleste tilfellene kun ga milde eller moderate skader, kunne de like gjerne ha ført til alvorlig skade – eller død, sier Kunnskapssenteret.
– Hvis man for eksempel får feil morfinpreparat med en annen styrke enn det man skulle hatt, så kan det føre til at man slutter å puste, forklarer Flesland.
– Det spørs jo helt hvilket legemiddel man tar feil i, og hvilken mengde, men i verste fall så kan det føre til dødsfall, konkluderer han.
Kunnskapssenteret påpeker også at de fleste feilene ble oppdaget ved en tilfeldighet, og gjerne av pasientene eller pårørende. I mange tilfeller skjedde feilene også til tross for at dobbeltkontroll var utført.
– Vi kjenner kun toppen av isfjellet
Leger og sykepleiere som har gitt pasienter feil medisin er pålagt å melde fra om dette til myndighetene.
Tidligere var det Helsetilsynet som hadde ansvaret, men fra 1. juli 2012 overtok Nasjonalt kunnskapssenter for helsetjenesten meldeordninga.
– I løpet av ett år er det meldt om 50 tilfeller hvor pasienter har fått feil legemiddel. Det er ikke så veldig mye med tanke på hvor mye medisiner som gis ut hvert år?
– En meldingsordning avdekker kun toppen av isfjellet. Vi vet ikke nøyaktig hvor mange ganger forvekslinga skjer, men det er grunn til å tro at det skjer mye oftere enn vi kjenner til, svarer Flesland.
Han understreker at meldingene viser at det er et problem, uavhengig av antall, og at noen av disse forvekslingene som har skjedd er veldig alvorlige.
Skulle ha kolesterolmedisin, fikk medisin mot hjerterytmeforstyrrelser
– Helsepersonell har mye å gjøre, og er ofte i kritiske situasjoner der ting må skje raskt. Da er det ikke helt til å unngå at det skjer feil, sier Steinar Madsen i Statens legemiddelverk.
Foto: Statens legemiddelverk– Dette er et problem vi er veldig opptatt av, svarer Steinar Madsen når NRK ringer. Han er medisinsk fagdirektør i Statens Legemiddelverk.
Madsen har som lege i indremedisin og hjertesykdommer selv opplevd at pasienter har fått feil medisin.
– En pasient fikk utlevert feil legemiddel på apoteket fordi navnet var veldig likt. Det ene hjelper for kolesterolet (Zocor) og det andre mot hjerterytmeforstyrrelser (Sotacor).
– Det kunne ha fått alvorlige konsekvenser dersom det ikke ble oppdaget, sier legen.
– Flere pasienter som tar feil
Ifølge Madsen finnes det mange eksempler fra utlandet hvor feil medisin har fått fatale konsekvenser. Han avviser at feilene skyldes slurv fra legers og sykepleieres side.
– Men helsepersonell har mye å gjøre, og er ofte i kritiske situasjoner der ting må skje raskt. Da er det ikke helt til å unngå at det skjer feil.
Legen understreker at forveksling av legemidler er et alvorlig problem, men hevder det oftere er pasienter som gjør feil når de skal innta medisinen selv.
– Alle parter må bli bedre på dette. Alle er tjent med at det ikke skal oppstå feil på grunn av denne typen misforståelser, sier Madsen.
Bedre merking
Madsen tror løsningen på problemet er bedre merking av legemidlene, og at helsepersonell og pasienter i større grad omtaler virkestoffet (innholdet i legemiddelet) framfor navnet på tablettene som brukes.
– Legemiddelverket har allerede satt i gang et forskningsprosjekt for å se om bedre merking av legemiddelparkninger kan minske risikoen for feil, sier Madsen.
Også Kunnskapssenteret mener tydeligere etiketter og navn er veien å gå:
– Det viktigste er at vi må gjøre det lettere for travle sykepleiere, som skal finne fram i medisiner og dele dem ut, sier Flesland.
Han sier sykehusene også burde bli flinkere til å fjerne legemidlene som ikke brukes så ofte.
På tross av at både Flesland og Madsen mener det er viktig med god oppmerksomhet rundt feilmedisinering, mener de begge at det norske helsevesenet er trygt.
– Vi må huske på at det deles ut forferdelig mye medisiner hver dag til veldig mange pasienter. Vi vet at mange pasienter bruker opptil ti legemidler hver dag, så det er ikke rart at det går galt noen ganger, sier Flesland.
