Et år etter at 20 år gamle Kristoffer Lindstrøm Westerfjell fra Namsskogan døde i en arbeidsulykke på Nordlandsbanen, er Statens Havarikommisjon ferdig med ulykkesrapporten.
Ulykken skjedde lørdag 7. desember 2019 ved Storforshei mellom Mo i Rana og Ørtfjell på Nordlandsbanen. Et arbeidslag på tre personer utførte vedlikeholdsarbeid på skinnegangen for Bane Nor.
En av dem var Kristoffer Lindstrøm Westerfjell. Gravemaskinen sto på skinnegangen idet godstog nordfra kom kjørende.
Sammenstøtet var ikke til å unngå. Godstoget kjørte rett inn i gravemaskinen.
Det ble gitt livreddende førstehjelp på stedet, men den unge mannen ble erklært død av lege på stedet, ifølge politiet.
Gjorde flere feil
Havarikommisjonen konkluderer med at det ikke er funnet en tydelig og avgjørende faktor som førte til ulykken.
Undersøkelsen har imidlertid avdekket flere sikkerhetsproblemer som kan ha medvirket til at ulykken kunne skje.
Arbeidsdagen startet med et rutinemessig driftsmøte.
Men ifølge Havarikommisjonens rapport ble det ikke utført en såkalt «sikker jobb»-analyse i forkant av den forestående arbeidsøkten.
Et av redskapene som blir brukt for planlegge arbeidet på skinnegangen, er rutetabellen for togtrafikken. I rapporten kommer det fram at vakten som hadde overoppsyn med sikkerheten denne dagen, hadde brukt tabellen for fredag – det vil si dagen før.
Togtrafikken er ulik på hverdager og lørdager i området. Lørdag passerer flere tog enn på ukedagene.
– Bunnløs sorg
Ulykken skjedde ved Storforshei mellom Mo i Rana og Ørtfjell på Nordlandsbanen.
Foto: SHKDagen etter dødsulykken bekreftet Namsskogan kommune, i samråd med familien navnet på den omkomne. Kommunen skrev blant annet dette på sine Facebook-sider:
Familien har opplevd alle familiers mareritt og er i bunnløs sorg. Dette er så uendelig trist, det er brutalt og så meningsløst. I et lite lokalsamfunn som Namsskogan er vi alle tungt berørte, og nå har vi fullt fokus om å være sammen og ta vare på hverandre.»
Stian Brekkvassmo (Ap) fortalte til NRK at kommunen var dypt preget av hendelsen.
– Det var jo ett av våre fremtidshåp, utvilsomt. Det er uendelig trist. I et lite lokalsamfunn berører dette alle, uttalte han til NRK.
Avdekket sikkerhetshull
Havarikommisjonen startet umiddelbart med sine undersøkelser med mål om å avdekke hvordan ulykken kunne skje.
Ifølge Havarikommisjonens rapport skal Bane Nor ha sikkerhetsvakter som skal påse at sporet er klart for tog idet dette skal passere. Et arbeidslag skal varsles om at det kommer tog.
I tidsrommet før ulykken skjedde forlot sikkerhetsvakten området. I området hvor vakten befant seg var det en skjæring, slik at vedkommende ikke hadde oversikt over arbeidsstedet.
Han hadde derfor ikke mulighet til å gripe inn tidligere i det gravemaskinen kjørte ut på sporet, eller varslet om at tog var på vei til å passere arbeidsstedet, konkluderer rapporten.
Havarikommisjonen har også avdekket manglende bruk av såkalt sikker jobb-analyse, som skal vurdere risiko for uhell og ulykker.
Dette har også blitt avdekket ved tidligere undersøkelser.
Kommer med råd til forbedring
Statens havarikommisjon fremmer to sikkerhetstilrådinger i undersøkelsen.
Statens havarikommisjon tilrår Statens jernbanetilsyn å be Bane Nor kartlegge hvorvidt det har utviklet seg en uheldig praksis med bruk av alternative informasjonskilder for planlegging av arbeid i spor.
Statens havarikommisjon tilrår også Statens jernbanetilsyn å be Bane Nor utrede tiltak og rutiner som kan synliggjøre for et arbeidslag hvilke situasjoner i jernbanesporet de bør være oppmerksomme på.
Dette synet møtte Bane Nor og havarikommisjonen da de ankom Storforshei etter ulykken.
Foto: Bane NORBane Nor: – En tragisk ulykke
Områdedirektør Thor Brækkan i Bane Nor har lest rapporten.
– Dette er en svært tragisk ulykke. Vi registrerer at rapporten stort sett er sammenfallende med vår interne undersøkelsesrapport.
Han sier at bane Nor allerede gjennomført noen tiltak for å bedre sikkerheten.
– Blant annet en presisering i instruksen for hovedsikkerhetsvakt, som også er omtalt i rapporten fra Havarikommisjonen. Det er gitt to sikkerhetstilrådinger. Den ene samsvarer med tiltak som Bane Nor har vurder etter ulykken. Vi vil ta en beslutning om tiltak i løpet av kort tid, sier han til NRK
