Det var i mai 2014 at overlegen bestemte at det skulle gjennomføres utskiftningstransfusjon på en baby som ble tatt med keisersnitt. Det betyr at barnets blod ble byttet med blod fra blodbanken.
Tidligere var det vanligere at nyfødtavdelinger gjorde dette for å unngå hjerneskade hos barn med gulsott. Nå gjøres det sjelden fordi det finnes andre behandlinger.
Helse Møre og Romsdal rapporterte selv inn saken som en alvorlig hendelse.
LES OGSÅ:
Stresset situasjon
Overlegen som var i en stresset situasjon med mange syke pasienter, overlot ansvaret for blodutskiftingen til en lege som var under spesialistutdanning. Denne legen samarbeidet med erfarne sykepleiere. Under prosedyren ble det benyttet feil kateter, og det ble også satt inn for store mengder blod av gangen.
Overlegen har selv forklart at han var gjentatte ganger inne på pasientrommet for å se om alt gikk som planlagt. Det var ingenting som tilsa at pasienten var ustabil.
– Denne behandlingen krever spesiell kompetanse fordi det gjøres så sjelden. Etter vår vurdering var det en feilvurdering å gjøre denne blodtransfusjonen. Legen burde ha vurdert om det var andre årsaker til barnets tilstand, sier Heidi Merete Rudi, assisterende direktør i Statens helsetilsyn.
Heidi Merete Rudi er assisterende direktør i Statens helsetilsyn.
Foto: Statens HelsetilsynGa feil beskjed
Legen som ble satt til å gjøre blodutskiftingen fikk beskjed om å skifte med porsjoner a 25 ml blod, noe som ifølge Helsetilsynet er altfor stort volum. Blod skal trekkes ut og settes inn i små porsjoner for i minst mulig grad påvirke blodsirkulasjonen, det vil si 10 ml for premature.
– Når man først gjør en blodutskiftning, er det ekstremt viktig at det blir gjort riktig. Prosedyren ble ikke gjennomført i henhold til retningslinjene. Legen som ble satt til å gjøre det, hadde ikke tilstrekkelig kompetanse og fikk feil instrukser, sier Rudi.
Takk nei til hjelp
Overlegen fikk tilbud om bistand fra en annen overlege, som er spesialist i barnesykdommer, men benyttet seg ikke av det. Også det får han kritikk for fra Helsetilsynet.
– Det er viktig for pasientsikkerheten at helsepersonell innser begrensninger i sin egen kompetanse og henter inn hjelp når det finnes, sier Rudi.
Statens helsetilsyn har kommet til at håndteringen av behandlingen av barnets sykdom var i strid med krav om faglig forsvarlig virksomhet og mener at overlegen har brutt helseloven. Overlegen får en advarsel.
