En kvinne i 80-åra med demens døde etter at hun falt ned en trapp ved Ålesund sykehus rett før jul. Kvinna var uten tilsyn en kort periode, og benyttet muligheten til å forlate avdelingen der hun var inne til en rutineundersøkelse.
Ifølge familien har kvinna tatt seg ut i sykehusets trapperom med rullatoren sin. Kvinnen var dårlig til beins, og kjørte utfor trappen og falt.
Skadene var svært alvorlig, og kvinnen døde på sykehuset seks dager senere.
Pasienten ble ikke ivaretatt godt nok
Fylkesmannen opprettet tilsynssak i januar, og har nå konkludert med at Helse Møre og Romsdal brøt forsvarlighetskravet i Spesialisthelsetjenesteloven §2-2 og pasient- og brukerrettighetsloven i forbindelse med oppfølging av kvinna.
Assisterende fylkeslege, Cato Innerdal, sier at de nå har bedt helseforetaket om å se på rutinene sine.
Foto: Hans Thomas Eikrem / NRK– Man har ikke hatt tilstrekkelige rutiner for å sikre at pasienten ble ivaretatt på en slik måte at innleggelsen gikk trygt for seg, sier assisterende fylkeslege Cato Innerdal.
Burde blitt gjort en samtykkevurdering
I konklusjonen fra Fylkesmannen står det at det ikke er tvil om at sykehuset kjente til at pasienten kom fra en skjermet enhet i kommunen og at pasienten har demens. Fylkesmannen mener derfor at det burde ha blitt gjort en samtykkevurdering allerede ved mottak av pasienten i forholdt til den behandlingen hun skulle motta.
Fylkesmannen har ingen opplysninger om at det er blitt gjort. Sykehuset har ment at pasienten er i stand til å gi samtykke, selv om det i melding fra kommunen går frem at pasienten ikke var orientert for tid og sted.
Fylkesmannen mener på bakgrunn av dette at Helse Møre og Romsdal ikke har dokumentert at de har hatt en forsvarlig virksomhetsstyring.
– Vi har nå bedt foretaket om å gi oss en plan for hvordan de skal sikre at pasienter med demenslidelser blir undersøkt og vurdert i forhold til selvbestemmelsesrett og slik sikre at pasienten får den oppfølgingen man skal ha.
– En tilsynssak vil alltid bli opplevd for helseforetak og helsepersonell som alvorlig, og konsekvensen her var at pasienten døde som i seg selv er veldig alvorlig, sier Innerdal.
Vil se på rutinene
Helseforetaket sier at de bør ha en mottaksprosedyre ved behandling av pasienter med demens, og/eller manglende samtykkekompetanse, og at dette vil bli fulgt opp i avdelingen.
Fylkesmannen har bedt helseforetaket om å sikre forsvarlighet innen 1. august 2016.
